- Michel Mehech Hirane, Médico Cirujano Universidad de Chile. Oftalmólogo Sociedad Chilena de Oftalmología, Fellow Retina CHRU Rouen-Francia y Jefe de Clínica en dicho establecimiento 1989-1991.*
- Joel Mehech Achelat, Médico Cirujano UDD Santiago de Chile, Residente de Oftalmología 3 año. Servicio Oftalmología Profesor Marc Muraine, CHRU Rouen-Francia.
- Joyce Roehrs L. TM Universidad de Chile/ Mención Oftalmología. Docente pre y post grado UNAB y UCH. TM del Centro de Diagnóstico CDO.
INTRODUCCIÓN
La imagen ULTRA GRAN CAMPO (UGC) está en auge. Cientos de publicaciones señalando las ventajas y algunos menores inconvenientes de esta técnica de imagenología demuestran el interés que existe por esta nueva forma de examinar la retina. Leer bien las imágenes del fondo ocular es indispensable para comprender la patología vítreo retinal. Los progresos tecnológicos recientes permiten realizar fotografía y examen desde la mácula hasta la ora serrata con alta definición y calidad de imagen. La toma de imagen retinal estándar, realizada por un técnico fotográfico o tecnólogo médico entrenado, permite solamente adquisiciones de 30 a 60 grados simultáneos, siempre con pupila bien dilatada y con acceso difícil a la periferia retinal. Este examen requiere de un paciente cooperador y mucho tiempo de edición y fotomontajes.
Estos inconvenientes han sido resueltos con el advenimiento progresivo de la tecnología digital y sobre todo con nuevos equipos de imagenología retinal; en particular con los equipos de UGC. Desde hace 40 años a la fecha, son muchos los equipos que se han desarrollado:
– RetCam® (130 grados)
– EIDON® (60 grados) – Spectralis ultra –gran campo® (aunque limitado en periferia)
– Clarus 500® de Zeiss (90 grados una toma y 135 grados dos tomas)
– OPTOMAP® (135 grados horizontal y 80 en vertical en una toma).
Dependiendo del lugar donde se capture la imagen, se puede llegar con Clarus en montaje a 200 grados y con OPTOMAP en una sola toma a 200 grados de UGC. El OPTOMAP® es un retinógrafo confocal SLO que asocia una velocidad de captura rápida con imágenes de alta resolución, pudiendo llegar hasta los 200 grados de visualización simultánea de la superficie retinal. Explicado en forma muy simple, la fuente láser es reflectada por dos espejos galvanométricos que realizan un barrido de la luz sobre un espejo elipsoidal. Este último espejo reflecta el haz luminoso realizando un último barrido sobre el conjunto de la retina. El modo color; que es en verdad un pseudo color, es obtenido gracias a dos fuentes de láser verde (532 nm) y rojo (633 nm), en donde las imágenes pueden ser separadas con la finalidad de observar mejor las estructuras vasculares retinales o coroideas. La autofluorescencia se obtiene excitando una fuente de láser 532 nm, luego la detección de la autofluorescencia de la lipofucsina por un filtro de emisión que va desde 570 a 780 nm.
La angiografía fluoresceínica (AF) utiliza un láser de 488 nm con un filtro barrera de 500 nm y la angiografía con verde de indocianina utiliza un láser de 805 nm con un filtro barrera de 835 nm. Una de las grandes ventajas de la angiografía UGC es poder fotografiar el conjunto de la retina en cada tiempo de la secuencia de la angiografía, sin tener que elegir una zona en particular cada vez, evitando así perder imágenes importantes durante toda la secuencia del examen.
INCONVENIENTES DE LA TÉCNICA
Actualmente no es posible utilizar una fuente de láser de color azul, lo que altera el espectro de color real del fondo de ojo.
Las pestañas y en ocasiones los párpados son visibles y limitan muchas veces el acceso a la periferia de la retina superior e inferior.
En el CDO en ocasiones se coloca un blefarostato para superar esta dificultad cuando es muy molesta. Aunque se han logrado mejoras importantes en el tratamiento de la imagen, persisten fenómenos de distorsión ligados al aplanamiento de la imagen esférica que tienden a subestimar la superficie de la retina periférica.
SOS DE LA TÉCNICA UGC CON OPTOS® CALIFORNIA (OPTOMAP) EN CLÍNICA 20/20 SANTIAGO-CHILE
logía puede permitir la identificación de anomalías retinales periféricas importantes que no se identifican mediante imagenología normal, sin UGC. Ver Figura 1
PIE DE FOTO: Figura 1. Doctor Michel Mehech, UGC OPTOS CDO
La imagen UGC es superior a la fotografía de fondo tradicional en la evaluación de retinopatías traumáticas en casos de cicatriz corneal o pupila pequeña fija después de un traumatismo ocular complicado. Permite además hallazgos de lesiones, no advertidas con examen estándar. Ver Figura 2
PIE DE FOT: Figura 2. UGC OPTOS. Agujero periférico. Gentileza CDO.
El estudio de la mácula no ofrecería ventajas importantes comparadas con OCT-A, sin embargo podemos lograr identificar algunas enfermedades degenerativas con retinografía UGC y uso de autofluorescencia; como la DMRE.4 Ver Figura 3
PIE DE FOTO: Figura 3. DMRE seca con OPTOS CDO.
En retinopatía diabética (RD) la DRCRnet (Diabetic Retinopathy Clinical Research Network) comparó la clasificación de ETDRS en un estudio transversal de 737 ojos entre las 7 retino-fotografías ETDRS estándar, que cubren el 34% de la superficie de la retina y las imágenes de UGC (Optos, PLC, EE. UU.), que analizan el 82% de la superficie retinal en una sola captura.1 Este primer estudio de DRCRnet tuvo como objetivo comparar la imagen convencional en la retino-fotografía con la imagen de UGC. Las imágenes de campo amplio se están extendiendo cada vez más a pesar de su costo. La pregunta clave es saber si esta imagen UGC permite suponer un mejor diagnóstico y por ende realizar un mejor tratamiento. Ver Figuras 4, 5, y 6
PIE DE FOTO: Figura 4. Retinopatía diabética, angiografía retinal. Isquemia +++++
PIE DE FOTO: Figura 5. 7 campos ETDRS AFG VS UGC OPTOMAP. Isquemia periférica
PIE DE FOTO: Figura 6. Retinopatía diabética, angiografía, isquemia periférica, CDO.
En estudios de Talks et al. comparando 2 campos ETDRS vs Optomap UGC, 25% de neovasos retinales no fueron vistos con 2 campos.6 Se debe sí recordar que 2 campos es para diagnóstico y no para seguimiento de la retinopatía diabética. Si se analizan 7 campos ETDRS vs Optos UGC, 10- 15% tienen neovasos subrretinales subevaluados y 12% de neovasos no vistos con imagenología estándar. En el protocolo AA del DCRnet; en curso, habría 59% de concordancia en diagnóstico entre estándar y Optomap UGC y en 96% de los casos habría variación de un estadio solamente en la clasificación de gravedad de la retinopatía diabética, lo que finalmente no es muy significativo.1 Habrá que esperar el final del estudio. Ver Figuras 7 y 8
PIE DE FOTO: Figura 7. Retinopatía diabética. Angiografía. Isquemia periférica severa.
PIE DE FOTO: Figura 8. Retinopatía diabética. Angiografía, difusión periférica e isquemia.
Hay un concepto interesante de “lesión periférica predominante”, que hace énfasis en que hay más de 59% de lesiones periféricas más allá de los 7 campos de ETDRS.3 Este estudio de PS Silva y su grupo publicado en Ophthalmology,7 señala que si estas lesiones están presentes habrían más de 3,2 veces de riesgo de progresión de la RD y 4,7 veces más de riesgo de paso de RD no proliferante a RD proliferante en 4 años. Igualmente, los pacientes serían mejor tratados si se viera más lejos en la periferia. Para el 10-15% de pacientes mal clasificados o con lesiones subdiagnosticadas y para el 12% de pacientes con neovasos no diagnosticados el seguimiento, manejo y tratamiento es mejor. Es bueno también indicar el rol que juega la isquemia periférica en la etiopatogenia de algunos casos de edema macular crónico, como lo señala Khalil Gasei y su grupo (*). Interesante, aunque no concluyentes aun, resultan los estudios de Muqit8 acerca de la conveniencia de realizar una panfotocoagulación bien periférica con la ayuda de UGC versus la panfotocoagulación clásica. La AF sigue siendo un examen de referencia en el estudio de la RD, pero un poco invasivo, con reacciones anafilácticas: 1/20.000 e incluso algunos fallecimientos 1/222.000 como lo publicara L.Yannuzzi en 1986. Poco frecuente, pero cuando esto ocurre es dramático. El interés de la AF es fundamentalmente diferenciar microhemorragias de microaneurismas, AMIR de neovasos retinales y evidenciar zonas de isquemia, cosa de indicar la realización de la panfotocoagulación. El interés y ventajas de la AF UGC versus estándar en cuanto a diagnóstico y seguimiento es la rapidez en la captura de la imagen y la comodidad para el tecnólogo o fotógrafo, así como para el paciente. En una sola toma se obtiene la periferia y el centro de la retina con gran definición.
Como lo señalan algunos estudios en lo que respecta a aspectos cuantitativos, la AFG UGC permite observar 3,2 veces más de superficie retinal, 3,9 veces más de isquemia (comparado con los 7 campos de ETDRS) y 1,9 veces más de neovasos.9 Cualitativamente se puede evidenciar 10% más de lesiones que con la técnica estándar.9 En 10% de los casos con UGC se observan lesiones no vistas con técnica estándar como lo confirman los estudios. Esto cambia claramente el grado de severidad de la RD. Ver Figura 9
PIE DE FOTO: Figura 9. RD isquemia periférica AFG UGC CDO
La Tomografía Óptica Computarizada (OCT B y OCT-A) es un examen de referencia en patología corioretinal. Es el examen más sensible y que puede reemplazar a la AF clásica en diagnóstico y seguimiento de numerosas enfermedades de retina, incluyendo hoy a la RD, en muchas indicaciones y sobretodo evidenciando lesiones infraclínicas. El OCT B en RD es interesante, pudiendo observar una disminución del espesor macular (células ganglionares y plexiforme interna) y disminución de capa de fotoreceptores foveolares. En OCT-A se observa un aumento de la zona avascular central (ZAC)10 y una interrupción de la ZAC con territorios de no perfusión capilar, incluso con perfil OCT B normal. Ver Figura 10
PIE DE FOTO: Figura 10. RD OCT-A UGC (Gentileza SFR PLEX ELITE 9000 ZEISS)
El OCT-A permite también la observación de anomalías periféricas cada vez más lejos en periferia retinal y con buena definición. Más confortable y no invasiva esta técnica reemplaza a la AF en muchas indicaciones como lo describiera Hirano recientemente.
EN CONCLUSIÓN
Como dice el viejo proverbio chino “una imagen vale más que mil palabras”, éste aplica al examen de retina. Las formas, los colores, el relieve, los contrastes y una parte importante de la información en retina pasa por la fotografía. Frecuentemente para hacer un buen diagnóstico, más es mejor que menos; hoy utilizamos la multimodalidad y en este sentido el uso de UGC aporta interesante información. En el diagnóstico y tamizaje de la RD, la retinografía aporta más que la biomicroscopía y el examen UGC es fundamental, así como el advenimiento del OCT-A. Mientras más grande es el campo de examen simultáneo, mejor y más preciso es el diagnóstico y tratamiento. La rapidez de captura, lo amigable del examen para técnico y paciente, además de la excelente calidad de imagen proporcionada con Optomap son elementos fundamentales hoy en telemedicina. Si bien la AF estándar tiene sus indicaciones intactas, se realiza con menos frecuencia que antes. En la práctica diaria en el Centro CDO, se utiliza la AF digital, el OCT-B, OCT-A y hoy también examen UGC -OPTOS, para ofrecer a los pacientes la mejor opción en diagnóstico oportuno de las enfermedades corio-vitreo-retinales. Hoy se puede señalar además que en 25% de los pacientes estudiados en CDO, se han encontrado hallazgos de diferentes lesiones de la periferia retinal utilizando la técnica UGC con OPTOS. (M.Mehech, J.Mehech , JC Thenot, J.Roehrs et al., publicación en curso). Ver Figuras 11, 12, 13,14 y15
PIE DE FOTO: Figura 11. Desgarro retinal periférico OPTOSUGC CDO.
PIE DE DOTO: Figura 12. Desgarro retinal tratado con láser UGC CDO
PIE DE FOTO: Figura 13. Desgarro retinal periférico OPTOS UGC CDO
PIE DE FOTO: Figura 14. Desgarro retinal periférico tratado con láser OPTOS UGC CDO
PIE DE FOTO: Figura 15. Retinoquisis temporal superior UGC OPTOS CDO
Finalmente se quiere comentar que en la práctica cotidiana con OPTOS UGC se ha logrado mejorar la rapidez y eficacia del diagnóstico de la patología retinal de la periferia; sin por ende alterar el examen de la papila óptica y mácula. OPTOS permite realizar tratamientos oportunos y seguimientos muy bien documentados. Esta técnica tiene también un gran interés pedagógico y académico. La técnica con imágenes UGC llegó para quedarse. Ver Figura 16
PIE DE FOT: Figura 16. UGC 200 grados simultáneos OPTOS CDO.
REFERENCIAS
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- Ting DSW, Pasquale LR, Peng L, Campbell JP, Lee AY, Raman R, Tan GSW, Schmetterer L, Keane PA, Wong TY. Artificial intelligence and deep learning in ophthalmology. Br J Ophthalmol. 2019 Feb;103(2):167-175
- Silva PS, Cavallerano JD, Haddad NMN, et al. Comparison of Nondiabetic Retinal Findings Identified With Nonmydriatic Fundus Photography vs Ultrawide Field Imaging in an Ocular Telehealth Program. JAMA Ophthalmol. 2016;134(3):330–334. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.5605
- Tang M, Y Hui, Youyi Li, He Yue, Cao Y, X Xiang, Hong-bin Lyu. Evaluation of traumatic retinophaty with ultra wide field imaging under corneal scar or fixed small pupil International Journal of Ophthalmology. 2018
- Nagiel A. et al. Ultra-Wild Field Fundus Imaging; a review of clinical applications and future trends. Retina 2016
- Talks SJ, et al. New vessels detected on wide-field imaging compared to two-field and seven-field imaging: implications for diabetic retinopathy screening image analysis. Ophthalmology 2015
- Silva PS et al. Peripheral lesions identified by mydriatic ultrawide field imaging: distribution and potential impact on diabetic retinopathy severity. Ophthalmology 2013
- Muquit MM et al. Optos‐guided pattern scan láser (Pascal)‐targeted retinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy. Acta Ophthalmologica 2011
- Wessel MM et al. Ultra-wide-field angiography improves the detection and classification of diabetic retinopathy. Retina 2012
10. De Carlo et al. A review of optical coherence tomography angiography (OCTA). Int.J.Retina Vitreous. 2015