Epitelio, medición y cicatrización

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El epitelio corneal es una capa muy activa1,2, que se autorrenueva cada semana manteniendo su espesor para no alterar el poder refractivo de la córnea y del sistema ocular.


Igualmente, el epitelio puede alterar el perfil de su espesor para compensar los cambios en la curvatura de la superficie estromal para tratar de reestablecer una superficie óptica simétrica. Se trata de un mecanismo compensatorio importante para responder a diferentes enfermedades y procedimientos quirúrgicos de la córnea.

Como el índice de refracción del epitelio y del estroma son diferentes (1,401 y 1,377, respectivamente),3 la relación epitelio-estroma es importante con un poder refractivo promedio calculado en más o menos -3.60 D.4Por tanto, conocer el perfil del espesor epitelial y cómo puede cambiar con una cirugía puede servir para conocer la exactitud de la cirugía refractiva y de los lentes intraoculares.

Epitelio normal

En promedio, el epitelio corneal del ojo normal5 es 5,7 micras más grueso en su porción inferior que en la superior, y 1,2 micras más grueso nasalmente que hacia afuera, con un espesor central promedio de 53,4 micras, de acuerdo con estudios hechos con ultrasonido digital VHF.

Esta falta de uniformidad demostraría que el espesor está regulado por la mecánica palpebral y el parpadeo, como se sugirió hace 20 años,6 cuando se postuló que el parpadeo efectivamente irritaría la superficie del epitelio y que la superficie semirrígida del tarso posterior es un molde para la cara exterior de la superficie epitelial.

Al parpadear (de 300 a 1500 veces por hora7) la transversal vertical del párpado superior es mucho mayor que la del párpado inferior. Doane8 estudió la dinámica del parpadeo y encontró que el descenso del párpado superior alcanza su velocidad máxima más o menos cuando cruza el eje visual. Por tanto, quizá el párpado aplica más fuerza sobre la córnea superior que sobre la inferior. Del mismo modo, la fricción en la córnea al parpadear puede ser mayor temporal que nasalmente porque el canto externo es mayor que el interno (ángulo intercantal promedio, 3°) y la porción temporal del párpado es más alta que la nasal (ángulo del párpado superior promedio, 2,7°).9 Por ello, parece que la naturaleza del párpado explica completamente el perfil de espesor epitelial no uniforme de un ojo normal.

Se han descrito variaciones en el espesor del epitelio postcirugía refractiva con éxcimer láser,10-13 queratotomía radial,14 ortoqueratología, segmentos de anillos intracorneales15,16 astigmatismo irregular secundario a cirugía refractiva corneal,17-20 queratocono21-23 y ectasia.24 En todos estos casos, los cambios del espesor epitelial son claramente una respuesta compensatoria a la alteración de la superficie estromal y pueden explicarse por la teoría de regulación del molde del párpado y el espesor epitelial.

Los cambios compensatorios en el espesor del epitelio se resumen así:

  1. El epitelio se engrosa en las zonas donde se ha suprimido el tejido o se ha aplanado la curvatura (engrosamiento central postablación miope10-12 o queratotomía radial15 o engrosamiento periférico postablación hipermetrópica13).
  2. El epitelio se adelgaza sobre áreas que son relativamente más elevadas o curvas (adelgazamiento central en queratocono,21-23 ectasias24 y postablación hipermetrópica13).
  3. Entre más irregular sea la topografía, habrá más remodelación epitelial.
  4. La cantidad de remodelación epitelial se define por la tasa de cambio de curvatura de una irregularidad. Habrá más remodelación epitelial para una irregularidad más localizada.17,19,20 El epitelio actúa eficazmente como un filtro de paso bajo, suavizando casi por completo pequeños cambios y parcialmente a los grandes.

Gráfica 1. Perfil de espesor epitelial. Tomado de: www.eyeworld.org/images/New_Articles/2010/02/33_b.jpg

La tasa de cambio de curvatura es realmente la clave para entender la respuesta epitelial totalmente predecible. Esto se puede apreciar por el hecho de que como mucho, hay casi dos veces el engrosamiento epitelial postablación hipermetrópica 13 con respecto a la miópica,11 y por la compensación epitelial total para pequeñas pérdidas del estroma, muy localizadas, como sucede por una úlcera corneal.13

Así mismo, la efectividad de una queratectomía fototerapéutica transepitelial (PTK) aumenta a medida que aumenta la localización de las irregularidades.20 

Velocidad de variación del espesor epitelial

Los cambios en el perfil de espesor epitelial se dan muy rápido, con fuertes cambios durante la noche como se demostró con el Lasik miópico12 y completa remodelación epitelial al día siguiente de la rotación de un flap libre.25 Con ortoqueratología también se ha demostrado que los cambios refractivos se deben principalmente a cambios del espesor epitelial, gracias al uso de lentes de contacto que comprimen la córnea central en una noche para inducir el adelgazamiento epitelial central y paracentral.15 Por tanto, la naturaleza temporal del efecto demuestra la velocidad de la remodelación epitelial, que retorna a su estado natural.

Los cambios del espesor del epitelio observados con ortoqueratología añaden más peso a la teoría de que este se remodela para adaptarse al molde frente a la córnea. En ortoqueratología, este molde proporcionado normalmente por la superficie posterior del tarso semirrígido se sustituye por un lente de contacto diseñado para encajar perfectamente en el centro de la córnea, sin ajustar paracentralmente. El epitelio se irrita y aplana por el lente en el centro, mientras que el epitelio queda libre para espesarse paracentralmente donde el objetivo no es tan marcado.

Con el Lasik miópico, se sabe que el espesor epitelial cambia durante los primeros tres meses, después de lo cual se estabiliza por completo.12 Durante la noche, se engrosa el epitelio central de 1 a 2 micras, y paracentralmente de 4 a 6 micras, postulándose que este adelgazamiento se da en respuesta a un edema. Entre el primer día y el primer mes, el engrosamiento epitelial en toda la zona de 7 mm de diámetro alcanzó hasta 5 micras, con un engrosamiento más pronunciado dentro de los 4 mm centrales. Entre el primer y el tercer mes, el epitelio continúa engrosándose en la zona central de 7 mm, aproximadamente 1 mm adicional. Estos cambios epiteliales explican parcialmente la regresión observada después del Lasik miópico en el primer trimestre y apoyan la conclusión común de que la estabilidad refractiva se alcanza después de este periodo de tiempo.26 

Mapeo del espesor epitelial

Estos cambios epiteliales tienen un impacto sobre la refracción ocular, pero especialmente sobre la topografía de la superficie frontal de la córnea, porque el epitelio compensa las irregularidades del estroma. Por tanto, la topografía no siempre muestra todo y a veces no brinda los datos necesarios para establecer un diagnóstico correcto.

  1. Diagnóstico del queratocono: en el queratocono, el epitelio remodela siguiendo un patrón epitelial característico en forma anular, con una zona de adelgazamiento central localizada rodeada por un anillo de epitelio grueso, lo que demuestra que el epitelio compensa el cono estromal subyacente por el adelgazamiento sobre el cono y engrosamiento alrededor del cono.21-23 En el queratocono inicial, este patrón epitelial ayudará a minimizar la amplitud del cono en la cara frontal de la córnea y a compensar totalmente la irregularidad de la superficie estromal y dejar una superficie corneal frontal totalmente normal.27 Por lo tanto, el mapeo del espesor epitelial podría ayudar a encontrar a los pacientes adecuados al detectar el queratocono antes o a confirmarlo cuando los cambios topográficos se puedan considerar clínicamente como “dentro de los límites normales”. En segundo lugar, el perfil del espesor epitelial puede ayudar a excluir un queratocono aunque haya una topografía sospechosa, engrosamiento epitelial sobre una superficie con encurvamiento topográfico que no se debe a una superficie ectásica subyacente.
  2. Límites para el encurvamiento hipermetrópico: se sabe que el Lasik hipermetrópico debe limitarse de acuerdo con la curvatura postoperatoria, porque mucho encurvamiento puede producir epiteliopatía o síndrome apical. En general, se acepta que la curvatura postoperatoria no debe ser más de 49.00 a 50.00 D.28 Sin embargo, se sugiere que el espesor del epitelio central puede ser un indicador más útil, que mide directamente el riesgo potencial de síndrome apical, presente cuando el epitelio es muy delgado (menos de25 micras).13

Por tanto, el espesor del epitelio podría servir para realizar retoques hipermétropes sin riesgo de causar síndrome apical aunque también permite que algunos pacientes tengan un nuevo tratamiento que de otra manera habría sido rechazado dada la queratometría alta del postoperatorio.

  1. PTK Transepitelial / Ablación personalizada guiada por topografía de la superficie estromal: a pesar de todos los avances en la topografía corneal y los frentes de onda, no siempre se puede diagnosticar la causa de las quejas visuales subjetivas solo por estos medios dados los cambios del espesor epitelial compensatorios que parcialmente enmascaran la verdadera irregularidad de la superficie estromal. 

Ley de Compensación Epitelial de Reinstein

En 1994, se acuñó la Ley de Compensación Epitelial de Reinstein29 para el astigmatismo irregular: “astigmatismo irregular en epitelio irregular.” Si un paciente presenta astigmatismo irregular estable, por definición, su epitelio ha alcanzado su máxima función compensatoria al adelgazarse sobre los picos y valles y engrosarse sobre la superficie estromal. El epitelio puede compensar casi por completo las irregularidades muy localizadas; por tanto, la topografía o los tratamientos guiados con frentes de onda pueden producir un plan de tratamiento subóptimo y hasta empeorar las cosas.20

Más bien, se requiere un método para tratar las irregularidades enmascaradas por el epitelio, como la PTK transepitelial,17,19,20 cuya única desventaja es que se limita a la proporción de la irregularidades estromales compensadas por el epitelio, por lo que muchas veces se requiere más de un procedimiento. La solución final en tratamientos de reparación será un perfil de ablación personalizado con base en la topografía estromal de la superficie, que se puede medir al restando el perfil de espesor epitelial de la topografía de la superficie frontal de la córnea.

  1. Mejora del cálculo del poder del LIO postcirugía refractiva corneal: dada la naturaleza lenticular de la remodelación epitelial postcirugía refractiva corneal, el epitelio postoperatorio contribuirá al efecto refractivo corneal. Sin embargo, el perfil de espesor epitelial postablación miópica tendrá el efecto contrario así como después de una ablación hipermetrópica, que también se correlaciona con la cantidad de corrección (otros estudios ya han demostrado el resultado exacto de la hipocorrección en ojos postmiópicos e hipercorrección en ojos posthipermetrópicos).30 Por tanto, en las fórmulas para calcular lentes intraoculares (LIO) los perfiles del espesor epitelial podrían mejorar aún más la precisión.

 

Referencias

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