Angiografía, mácula, coroides y epitelio

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Indicaciones para angiografía con verde de indocianina

Clínicamente, el verde de indocianina y la fluoresceína proveen información diferente del estado de la coroides. La angiografía con verde de indocianina sirve para evaluar la circulación coroidea que está por debajo del epitelio pigmentario de la retina mientras que con fluoresceína, se obtienen imágenes de la circulación retiniana sobre el epitelio pigmentario.


Por ello, los dos exámenes se complementan para evaluar la circulación coroidea relacionada con las enfermedades maculares.

 

               Foto 1. Degeneración macular relacionada con la edad.

                Tomada de: National Eye Institute, National Institutes of Health.

        

         Foto 2. Vasculopatía polipoide coroidea idiopática,

         imagen de angiografía con verde de indocianina.

Vasculopatía polipoide coroidea idiopática

La principal indicación de la angiografía con verde de indocianina es para el diagnóstico y terapia de los pacientes con la forma “húmeda” de la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE), sobre todo cuando se sospecha de una vasculopatía polipoide coroidea, con vasos coroideos anormales, que se manifiesta por lo general como maculopatía exudativa con desprendimiento seroso recurrente, hemorragias o ambos signos. Como no se sabe si esta vasculopatía representa una entidad diferente o es una variante de la neovascularización coroidea secundaria a DMRE sigue siendo objeto de estudio.2,3

La angiografía con verde de indocianina es la mejor prueba que existe para diagnosticar esta patología. Por lo general, es una anormalidad primaria de la circulación coroidea en la que una red de vasos termina en dilataciones polipoides o saculares (como un aneurisma) bajo el epitelio pigmentario.

Clasificación: hay dos sistemas. Las guías del Grupo de Estudio Japonés sugieren que un diagnóstico “definitivo” se puede hacer en presencia de lesiones rojizo-anaranjadas elevadas salientes al examen del fondo de ojo que corresponden a las dilataciones coroideas saculares que provocan desprendimientos seroso-hemorrágicos y nódulos coroideos, características en la angiografía con verde de indocianina, que manifiestan hiperfluorescencia temprana y aclaramiento o desaparición de la fluorescencia en las fases tardías.3 Un diagnóstico de vasculopatía polipoide coroidea “probable” se puede hacer solo cuando se observa una ramificación vascular anormal con el verde de indocianina.

El Estudio Everest dice que se puede diagnosticar la vasculopatía polipoide coroidea si además de la presencia de hiperfluorescencia focal subretinal, al menos se cumple uno de los siguientes criterios angiográficos o clínicos: red vascular, pólipos pulsátiles, apariencia nodular cuando se observa estereoscópicamente, presencia de halos hipofluorescentes, nódulos subretinianos anaranjados en las fotos a color o asociación con masiva hemorragia submacular.4

En Estados Unidos, la vasculopatía polipoide coroidea ocurre en 10% de neovascularización coroidea en personas blancas y es más común entre las personas de raza amarilla y negra. Por tanto, la angiografía con verde de indocianina se debe considerar en las siguientes situaciones:

  • Pacientes de raza amarilla y negra con DMRE exudativa.
  • Neovascularización coroidea que no responde a terapia anti-VEGF convencional. Cuando el componente activo de la forma polipoide es subfoveal, la terapia fotodinámica (PDT) suele ser útil.
  • Pacientes jóvenes con DMRE exudativa.
  • Desprendimiento exudativo seroso- hemorrágico y grandes hemorragias subretinianas.
  • DMRE exudativa unilateral sin signos de DMRE (como drusen) en el otro ojo.

Vale la pena recordar que la vasculopatía polipoide coroidea se puede presentar en presencia de  neovascularización coroidea clásica en la angiografía con fluoresceína.

Neovascularización coroidea oculta

El verde de indocianina se fuga de manera más lenta que la fluoresceína. La evaluación cuidadosa de las membranas coroideas ocultas relacionadas con la DMRE han demostrado que existen dos formas distintas de neovascularización. Una demuestra áreas localizadas de intensa hiperfluorescencia o “calientes” (no más grandes que 1 DD) que tienen una incidencia del 29%. La otra enseña áreas más grandes pero discretas (alrededor de 1 DD) de hiperfluorescencia pero con menos fuga, que se denominan placas, con una incidencia menor (8%). Pueden ser indefinibles cuando los bordes no se pueden distinguir bien o si existe una hemorragia que obstaculice (bloqueo) la identificación de parte de la membrana neovascular. 
La angiografía con verde de indocianina es muy importante porque se pueden detectar los vasos coroideos de mediano y gran calibre de la membrana coroidea. Si se observa más de un área de neovascularización coroidea oculta, es multifocal. Si bien, a veces con la fluoresceína se observan las membranas bien definidas (clásicas) mejor que con el verde de indocianina, en muchos casos el verde de indocianina demuestra que, lo que se interpreta con la fluoresceína como una membrana oculta, en realidad es una clásica. Por lo tanto, en los casos dudosos se recomienda hacer la angiografía con los dos colorantes.

Proliferación angiomatosa de la retina

La neovascularización coroidea relacionada con la DMRE lesiona y erosiona el epitelio pigmentario, infiltra el espacio neurosensorial y se comunica con la circulación retiniana, algo frecuente en los estadíos finales de la cicatrización disciforme.
Sin embargo, se ha comprobado que esta situación también es posible en reversa. Cuando la proliferación angiomatosa se origina en la retina y se extiende hacia el espacio subretinal, se puede comunicar con los vasos de la coroides, denominándose proliferación angiomatosa de la retina que puede confundirse con la proliferación vascular coroidea típica. Estas diferencias han podido revelarse con la ayuda de la angiografía con verde de indiocianina. Existen tres estadíos:

Fase I: proliferación que envuelve los capilares intraretinianos desde las capas profundas de la retina (neovascularización intrarretiniana).

Fase II: crecimiento de los vasos retinianos dentro del espacio subretiniano (neovascularización subretiniana).

Fase III: cuando se diagnostica clínica o angiográficamente la neovascularización coroidea. Puede estar acompañada de un desprendimiento vascularizado del epitelio pigmentario. Se forman anastomosis corioretinianas entre ambas circulaciones.

En los casos de proliferación angiomatosa de la retina, la angiografía con fluoresceína no es muy útil y con el verde de indiocianina verde se puede observar mucho mejor la circulación coroidea. Las lesiones se diagnostican mejor en las fases medianas y tardías, viéndose como áreas de hiperfluorescencia más intensas a medida que el colorante se fuga a los tejidos intrarretinales vecinos y en el espacio subretinal. La incidencia de la proliferación angiomatosa de la retina es de 20% de los casos.

Los pacientes con proliferación angiomatosa de la retina presentan un cuadro similar a los pacientes con la neovascularización típica de la DMRE aunque tienden a tener más de 80 años que los pacientes con la variedad clásica y la oculta. Se trata de un problema bilateral y las lesiones se presentan en el área juxtafoveal. Los signos clínicos más frecuentes incluyen hemorragias retinales y prerretinales desprendimientos del epitelio pigmentario, hemorragias intrarretinales pequeñas y múltiples.

Conclusiones

La angiografía con verde de indiocianina permite detectar las membranas neovasculares ocultas (87% de los casos) debajo del epitelio pigmentario de la retina y otras clases de neovascularización (polipoide, anastomosis coreoretinales, vaso principal de la red neovascular, etc. Las imágenes diagnósticas con verde de indocianina sirven para entender mejor la coroides en las enfermedades no neovasculares sobre todo de las de origen inflamatorio. Por tanto, la angiografía con verde de indocianina se debe pedir antes de iniciar el tratamiento de la neovascularización oculta, ya sea manejado con drogas anti-VEGF, terapia fotodinámica o ambas.

Referencias

  1. Wong T. When Should I Use Indocyanine Green Angiography? American Academy of Ophthalmology. Subspecialty Day 2013, Retina. Pag. 64-65.
  2. 1. Yannuzzi LA, Ciardella A, Spaide RF, et al. The Expanding Clinical Spectrum of Idiopathic Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Arch Ophthalmol 1997;115:478-485.
  3. 2. Laude A, Cackett PD, Vithana EN, et al. Polypoidal Choroidal Vasculopathy and Neovascular Age-Related Macular Degeneration: Same or Different Disease? Prog Retin Eye Res. 2010; 29:19-29.
  4. 3. Koh A, Lee WK, Chen LJ, et al. Everest Study: Efficacy and Safety of Verteporfin Photodynamic Therapy in combination with Ranibizumab or Alone versus Ranibizumab Monotherapy in Patients with Symptomatic Macular Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Retina 2012; 32(8):1453-1456.
  5. Arcacha MA. Angiografía de la retina con fluoresceína e indocianina verde. http://retinapanama.com/paginas/medicos/art-83.htm