Esta cirugía conocida como cambio del cristalino por lente refractivo o RLE (por sus siglas en inglés), consiste en la extracción del cristalino transparente del ojo, aún si no hay catarata en dicho lente. En algunos casos, el cristalino puede tener una catarata temprana que no interfiere significativamente con la visión corregida y que, normalmente, no requeriría ser extraída por medios quirúrgicos. El oftalmólogo, extrae quirúrgicamente el cristalino del ojo y lo reemplaza por un implante de lente intraocular (LIO) para restaurar la visión.
Este procedimiento de refracción ha existido por casi un siglo, y, durante ese tiempo, ha creado muchas controversias. En los últimos 5-10 años, el RLE se ha aceptado poco a poco como una alternativa viable a otros procedimientos de refracción para pacientes seleccionados; sin embargo, el RLE aún representa menos del 1 % de los procedimientos de refracción.
INDICACIONES
El RLE generalmente se reserva para pacientes con miopía alta > 8 dioptrías (D) que no se maneja fácilmente con otros procedimientos de refracción como la queratomileusis láser in situ (Lasik) o la queratectomía fotorrefractiva (PRK). Sin embargo, puede ser una opción aún mejor para los pacientes con hipermetropía alta > 4 D que para los pacientes con miopía debido al menor riesgo de desprendimiento de retina postoperatorio y las pocas modalidades disponibles para tratar a pacientes con hipermetropía alta (no se recomienda Lasik). Actualmente las indicaciones para el RLE se consideran como las siguientes:
• Miopía cuando otros procedimientos refractivos están contraindicados.
• Miopía cuando otros procedimientos refractivos darían un resultado inadecuado.
• Hipermetropía cuando otros procedimientos refractivos están contraindicados.
• Hipermetropía cuando otros procedimientos refractivos darían un resultado inadecuado
• Anisometropías.
Varios estudios han demostrado que, para la calidad de la visión, una córnea no operada es ópticamente superior. Cualquier operación en la córnea crea contornos anormales que, a su vez, crean aberraciones ópticas. Cuanto mayor es la corrección, mayor es la cantidad de aberración inducida y la disminución concurrente en la calidad de la visión, especialmente en situaciones de bajo contraste (por ejemplo, conducir de noche). Claramente, el RLE es una elección ópticamente superior en algunas situaciones.
No obstante, las consecuencias de algunas complicaciones (por ejemplo, endoftalmitis, desprendimiento de retina) de la cirugía intraocular son mucho más graves que las complicaciones más graves de otros procedimientos refractivos (por ejemplo pérdida de colgajo, cicatrización corneal que requiere trasplante de córnea). Aunque hay preocupaciones de seguridad, los cirujanos convienen que el intercambio refractivo del cristalino puede ser la mejor opción en casos cuidadosamente seleccionados.
A pesar de la controversia, el reemplazo claro del lente es un procedimiento viable tanto para la miopía como para la hipermetropía, y los LIOs tóricos están ahora disponibles para la corrección intraocular del astigmatismo. Los LIOs multifocales y los LIOs acomodativos están siendo usados por muchos cirujanos para la corrección de la presbicia.
PROCEDIMIENTO
RLE se realiza como cualquier otro procedimiento de catarata; la única diferencia es la disminución del uso o la ausencia del poder de facoemulsificación y el uso casi exclusivo de la aspiración.
Idealmente, este procedimiento se realiza usando un abordaje de córnea clara, realizando una incisión corneal de 3 mm o más pequeña, creando una capsulorrexis regular, realizando una aspiración dentro de la bolsa y colocando un LIO de elección en la bolsa.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones incluyen enfermedad de la retina y es importante tener en cuenta que cuando hay miopía alta, existe una mayor tasa de desprendimiento de retina que con otros tipos de errores de refracción como hipermetropía o astigmatismo.
SELECCIÓN DEL PACIENTE
Con el de riesgo elevado de desprendimiento de retina con el intercambio refractivo del cristalino en miopes, el aspecto más importante de la cirugía es tener la capacidad de elegir al paciente adecuado.
Una buena selección de candidatos hace que el intercambio refractivo del cristalino en miopes se presente muy confiable.
El paciente debe tener por lo menos 21 años para asegurarse que su refracción se ha estabilizado, y por lo tanto para prevenir posibles resultados pobres y problemas legales.
El ojo del candidato se debe examinar cuidadosamente para determinar si está en las condiciones apropiadas para llevarlo a intercambio refractivo del cristalino. Si un paciente presenta un desgarro o una enfermedad periférica de la retina, éste no es un buen candidato para realizar RLE.
El intercambio refractivo del lente se puede considerar en pacientes miopes con intolerancia a los lentes de contacto, cuando ellos estén llegando a la presbicia y sin ningún problema retiniano tal como degeneración periférica que predisponga al desprendimiento de retina o cambios coroideos submaculares que podrían empeorar por un procedimiento quirúrgico intraocular como el RLE.
LENTES A ELEGIR
El lente elegido para el RLE debe suplir las necesidades del paciente. Se pueden utilizar lentes monofocales acrílicos hidrofóbicos porque el índice de opacidad capsular posterior es bajo. Algunos cirujanos prefieren LIOs con óptica de borde cuadrado que inducen índices bajos de opacidad capsular posterior, así como ópticas grandes para facilitar la evaluación retiniana y tratamientos. La monovisión con lentes monofocales puede ser una buena opción para los miopes altos.
El advenimiento de los lentes ReSTOR y ReZoom en 2005 y 2006, respectivamente, aumentó la frecuencia de este procedimiento y la llegada de lentes nuevos y mejores continúa aumentando la demanda y la calidad de los resultados.
EXAMENES
Se recomienda el estudio preoperatorio usual para la extracción de cataratas. El protocolo varía de un establecimiento a otro y puede incluir una radiografía de tórax, un ECG para pacientes mayores de 40 años, estudios de glucosa y electrolitos y un conteo sanguíneo completo (CBC por sus siglas en inglés). Si los pacientes toman anticoagulantes, también se puede ordenar el tiempo de protrombina (PT) / tiempo de tromboplastina parcial activa (PTT) o el tiempo de sangrado. También se recomendará una biometría, A-scan y IOL Master para determinar la mejor potencia del LIO que se colocará Con el uso de oftalmoscopia indirecta se debe realizar un examen detallado de la retina periférica, especialmente en pacientes con miopía alta, para buscar anormalidades. Se debe considerar la profilaxis antibiótica de antemano (por ejemplo Ocuflox qid 1 día antes de la cirugía).
Detalles preoperatorios:
Un procedimiento estándar puede ser el siguiente:
• Qid de Ocuflox durante 1 día antes de la operación
• Myryriacyl 1%, 3 series separadas por 10 minutos, 1 hora antes de la operación
• Solución oftálmica Betadine al 5-10%, 2 gotas en el fondo de saco antes de comenzar el procedimiento
Detalles postoperatorios:
• Considere Miochol o pilocarpina postoperatoria si no está contraindicada.
• Seguir el protocolo estándar para medicación posoperatoria. Un protocolo recomendado es el siguiente:
• Ocuflox 1 gtt qid por 10 días (o hasta que la botella se agote)
• Pred Forte 1 gtt qid durante 4 días, luego disminuya a 1 gtt cada 4 días hasta que se suspenda.
SEGUIMIENTO
La atención postoperatoria de seguimiento se organiza con los pacientes el día 1, a la semana y al mes, en cuyo punto generalmente se puede realizar la refracción.
El cuidado de seguimiento es similar al de la cirugía de cataratas, prestando atención a las mismas posibles complicaciones.
Los pacientes y sus cuidadores tienen instrucciones de llamar al oftalmólogo si la visión se deteriora repentinamente en lugar de mejorar lentamente, si se produce dolor o si el ojo se pone rojo o inflamado. Una complicación que se encuentra es el edema macular, que es más común en hipermétropes.
Mounir Bashour, MD, PhD, CM, FRCSC, FACS
Pierre E Demers, MD
Adaptado de: Medscape. Diciembre 2017.
Tomada de: https://vision.beye.com/images/prod_img/img_2711452199644.jpg