El problema del ojo seco ha cobrado gran relevancia en la sociedad actual, debido a la importancia que tiene la visión y el papel fundamental que ha alcanzado en la era digital del Siglo 21. Esto se debe a que casi todo se basa en pantallas digitales y en una visión nítida. El aumento en el uso de pantallas y otros factores ambientales han tenido una consecuencia notable: el incremento de ojo seco. El paciente con este problema experimenta carencias visuales, así como síntomas de irritación y dolor, que pueden causar serias discapacidades visuales e incluso, en casos raros, llegar a ceguera legal. Por ende, la evaluación del paciente con ojo seco debe proceder con un protocolo sistemático y cuidadoso para determinar la etiología de la resequedad y así establecer la terapia apropiada. Esto da origen a la especialidad de “Superficie Ocular”, la cual hoy en día se ofrece en casi todas las grandes metrópolis. Clínicas especializadas en el manejo del ojo seco implementan las tecnologías y tratamientos más sofisticados de la ciencia ocular.
Anamnesis
El abordaje del paciente con ojo seco debe comenzar por la anamnesis. Esta condición afecta más a las mujeres que a los hombres, es más común en edades avanzadas, se asocia con condiciones sistémicas tales como artritis reumatoide, enfermedad tiroidea, lupus eritematoso, cirugías previas de los ojos como el Lasik, exposición al sol, quemaduras químicas, deformaciones de los párpados como el ectropión, medicamentos tales como los diuréticos, antialérgicos, esteroides y terapia contra el cáncer. Sin embargo, también suele presentarse en pacientes que han sido tratados con radioterapia, antidepresivos o antihipertensivos especialmente los betabloqueadores y pastillas para dormir. Probablemente, como ya se había dicho, la causa más común de ojo seco, en nuestra era digital, sea el uso excesivo de los celulares y las horas interminables que pasamos frente a la pantalla del ordenador. Existe también el uso excesivo de lentes de contacto y los casos de blefaritis crónica que deterioran la superficie ocular.
Evaluación de la película lagrimal
La película lagrimal se compone de tres capas: la capa más superficial es la lipídica, seguida por la capa central o acuosa, y, finalmente, la capa mucínica que adhiere las lágrimas al epitelio corneal. La glándula lagrimal produce la capa acuosa, las glándulas de Meibomio el material lipídico, mientras que las células caliciformes de la conjuntiva producen la capa mucínica.
Curiosamente, cada una de estas deficiencias produce un tipo característico de tinción con fluoresceína, lo que constituye, hoy en día, la base del tratamiento en los países orientales, siguiendo los principios publicados por los doctores Tan y Chun. Existen diversos protocolos de clasificación de la tinción corneal tradicionalmente basados en la cantidad y densidad de puntos que se tiñen con fluoresceína, lisamina verde y rosa de bengala. No obstante, también es importante considerar su distribución en la superficie corneal. Por ejemplo, un paciente que no puede cerrar los ojos al dormir (lagoftalmos nocturno), presentará tinción en el tercio inferior de la córnea, mientras aquel con cirugía previa por Lasik mostrará tinción en el área central y si tiene deficiencia lipídica presentará una estría central de tinción. Estos patrones también son observables en usuarios de lentes de contacto y en aquellos que han tenido cirugía plástica previa, resultando en lagoftalmos. Existen patrones de tinción que nos permiten discernir entre los casos de síndrome del Sjögren y la queratoconjuntivitis sicca.
La evaluación básica de la película lagrimal consta de varios pasos. Primero, se determina el volumen de lágrimas estimado mediante las pruebas de Schirmer I y II. Luego la tinción con fluoresceína para determinar el patrón de queratitis puntiforme. Posteriormente, se estima el tiempo en segundos que lleva el rompimiento de la película lagrimal, conocido como el TBUT (Tear Breakup Time).
La tinción con lisamina verde y rosa de bengala nos ayuda a determinar patrones específicos de ojo seco, como la queratitis límbica superior o el ectropión y deben estar a la mano para el diagnóstico definitivo de la disfunción.
Taller de ojo seco (dews) y osmolaridad
El clínico de superficie ocular procede a solicitar ciertos estudios fundamentales para la clasificación del ojo seco de acuerdo con los lineamientos del Taller de Superficie Ocular, mejor conocido como el DEWS (Dry Eye Workshop), que tuvo lugar en 2015. Este taller es parte de los esfuerzos de la Sociedad Oftálmica de Superficie Ocular (TFOS), una organización sin fines de lucro que ha respaldado los talleres, metodologías y abordaje de los pacientes que padecen de ojo seco.
La evaluación objetiva se amplía con la medición de la osmolaridad de la película lagrimal, que generalmente oscila entre 300-305 mOsm/L en condiciones normales, 308-316 mOsm/L en casos moderados y se considera severo cuando supera los 316 mOsm/L. El umbral internacionalmente aceptado para el diagnóstico de ojo seco es cuando la osmolaridad supera los 308 mOsm/L y esta cifra debe emplearse en conjunto con los resultados de la tinción, el tiempo de ruptura lagrimal y la prueba de Schirmer.
Estudios diagnósticos
Existen múltiples herramientas para evaluar los componentes de la película lagrimal y numerosas empresas que ofrecen evaluaciones focalizadas en un componente específico de la película o “Suites” que brindan evaluación del menisco, empleo de la luz infrarroja para fotografiar los acinos de las glándulas de Meibomio, grabaciones de la película lipídica, fluorofotometría y fotografías de la superficie ocular. Asimismo, se dispone de pruebas para medir la inflamación y clasificar el nivel de blefaritis, así como estudios histológicos con tinciones de Papanicolaou para analizar las células conjuntivales y su clasificación.
Clasificación y tratamiento
La gran contribución del Taller de Ojo Seco o DEWS radica en la clasificación del ojo seco. En primer lugar, se considera la sintomatología. Luego, se profundiza en la etiología, dividiéndola en exceso de evaporación versus falta de producción. Finalmente, se realiza una clasificación en tres niveles: leve, moderado y severo, basada en los hallazgos clínicos previamente mencionados. La famosa imagen de clasificación es la siguiente:
Tratamiento del ojo seco
Es evidente que el tratamiento para el ojo seco depende de su etiología y de su severidad. Cada paciente de ojo seco es único y no todos responden de la misma manera a la terapia. Las recomendaciones universales son: eliminar el tabaquismo, mejorar la dieta para incluir las vitaminas A, D, y E, ingerir alimentos como la linaza y los omega-3, que mejoran la capa lipídica. Además, realizar el famoso ejercicio de 20-20-20, que consiste en detenerse cada 20 minutos y parpadear 20 veces durante 20 segundos para mejorar la película lagrimal. Asimismo, se recomienda realizar estrategias para reducir la evaporación como el uso de gafas, mantener la pantalla del ordenador o el celular a una altura más baja para reducir la superficie corneal expuesta, evitar corrientes de aire y utilizar sustitutos de lágrimas apropiados para sustituir la capa de la película lagrimal deficiente. Recordar siempre que las células madre del epitelio corneal, se multiplican durante el sueño y es necesario usar lubricantes en ungüentos antes de conciliar el sueño. Algunos casos excepcionales, requieren de intervenciones quirúrgicas para disminuir la exposición y evaporación.
Las terapias deben ser lo más específicas posible, ya que en algunos casos es necesario recurrir a la medicación del componente inflamatorio mediante el uso de gotas, bien sea antiinflamatorias, antialérgicas o antibióticos. La frecuencia de la aplicación de las gotas, el empleo de compresas en síndromes de deficiencia de las glándulas de Meibomio junto con masajes y calor, así como el uso de antinflamatorios y terapias con luces infrarrojas o suero autólogo, son opciones a considerar. Estas posibilidades incluyen el uso de lentes de contacto terapéuticos en caso de filamentos, o tapones del punto lagrimal, en casos extremos.
Referencias
– Tan B, Zhou Y, Svitova T, Lin MC. Objective quantification of fluorescence intensity on the corneal surface using a modified slit-lamp technique. Eye Contact Lens, 39 (2013), pp. 239-246.
– Chun YS, Yoon WB, Kim KG, Park IK. Objective assessment of corneal staining using digital image analysis. Invest Ophthalmol. Vis Sci, 55 (2014), pp. 7896-7903.
– Yoon KC, Im SK, Kim HG, You IC. Usefulness of double vital staining with 1% fluorescein and 1% lissamine green in patients with dry eye syndrome. Cornea, 2011 Sep;30(9):972-976.
– Fenner BJ, Tong L. Corneal staining characteristics in limited zones compared with whole cornea documentation for the detection of dry eye subtypes. Invest Ophthalmol Vis Sci, 54 (2013), pp. 8013-8019.
– Begley CG, Barr JT, Edrington TB, Long WD, McKenney CD, Chalmers RL. Characteristics of corneal staining in hydrogel contact lens wearers. Optom Vis Sci, 73 (1996), pp. 193-200.
– Caffery B, Simpson T, Wang S, et al. Rose bengal staining of the temporal conjunctiva differentiates Sjogren’s syndrome from keratoconjunctivitis sicca. Invest Ophthalmol Vis Sci, 51 (2010), pp. 2381-2387.
– TFOS International Dry Eye WorkShop (DEWS II). Volume 15, Issue 3, páginas A1-A10, 269-650 (Julio 2017).
– Potvin R, Makari S, Rapuano CJ. Tear film osmolarity and dry eye disease: a review of the literature. Clin Ophthalmol. 2015; 9: 2039–2047.
– Jones L, Downie LE, Korb D, Benitez-del-Castillo JM, … Craig J P. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Pág. 575-628.