El papiledema es un signo clínico del polo posterior caracterizado por edema del disco óptico, causado principalmente por el aumento de la presión intracraneal (PIC). En este contexto, cobra especial importancia la relación dinámica entre el tejido cerebral, el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la sangre para mantener estable el volumen intracraneal. Cuando alguno de estos componentes aumenta o disminuye, los otros activan mecanismos compensatorios destinados a mantener el equilibrio volumétrico. (1,2)
Ahora bien, los mecanismos por los cuales puede elevarse la PIC y causar papiledema son los siguientes:
1. Incremento del volumen intracraneal como consecuencia, por ejemplo, de una masa, un absceso, una hemorragia o un edema.
2. Reducción del espacio intracraneal, como ocurre en la craneosinostosis, o cambios en la dinámica del LCR, como los procesos de obstrucción del sistema ventricular.
3. Disminución de la absorción del LCR, como sucede en la trombosis de los senos venosos y en la meningitis.
4. Incremento de la producción de LCR, como es el caso del papiloma del plexo coroideo.
5. Elevada concentración proteica del LCR.
Estas posibles causas deben considerarse durante la anamnesis y la evaluación de antecedentes del paciente. (1,2)
Ahora bien, desde el punto de vista anatómico, el espacio subaracnoideo (ESA) que rodea el nervio óptico no es un compartimento simple, sino una región multicompartimental formada por numerosas trabéculas y tabiques, la cual mantiene continuidad con el ESA intracraneal. De esta manera, se ha sugerido que, ante un incremento de la presión local, esta estructura multicompartimental podría favorecer el colapso de los vasos linfáticos durales y disminuir la circulación del LCR, con la posible acumulación de metabolitos tóxicos locales asociados con el proceso patológico. (2)
Para establecer el grado de papiledema, Frisén propuso una escala de seis grados, del 0 al 5. Aunque presenta limitaciones para valorar algunos grados intermedios, continúa siendo útil en la evaluación clínica del paciente:
Grado 0. Normal
Grado 1. Halo en forma de “C” con una brecha temporal; oscurecimiento de algunos detalles de la retina, alteración de la arquitectura de la capa de fibras nerviosas y conservación del margen temporal del disco.
Grado 2. El halo compromete todo el disco óptico y se observa elevación del margen nasal; sin embargo, no se oscurecen los grandes vasos que atraviesan el disco óptico.
Grado 3. El halo abarca todo el disco óptico, existe elevación del margen nasal y se oscurece parcialmente uno de los grandes vasos que cruzan el margen del disco.
Grado 4. El halo compromete todo el disco óptico; se observa elevación de toda la cabeza del nervio óptico, incluida la copa, y oscurecimiento total de un segmento de uno de los grandes vasos sobre el disco.
Grado 5. Se presenta un oscurecimiento marcado de los grandes vasos al atravesar el disco óptico.(2) Ver Figura 1.
Figura 1. Grados de papiledema según la escala de Frisén. Representación ilustrativa generada mediante IA, basada en Chen y Bhatti. (2)
Entre los síntomas clásicos del papiledema se encuentran las cefaleas, que pueden intensificarse al despertar o durante las maniobras de Valsalva. También se ha descrito tinnitus pulsátil o sincronizado con el pulso, cuya presencia puede relacionarse con el aumento de la PIC. Cuando esta se eleva de manera aguda y grave, pueden aparecer náuseas y vómitos.
En algunos casos, la PIC elevada puede generar diplopía secundaria a una parálisis del VI par craneal. Ahora, si el compromiso es severo, puede presentarse una reducción de la agudeza visual, aunque la visión cromática puede conservarse. El paciente también puede experimentar episodios transitorios de oscurecimiento o visión borrosa que duran algunos segundos.
En el campo visual puede observarse un aumento de la mancha ciega y defectos permanentes semejantes a los del daño glaucomatoso, como escotomas arqueados y constricción del campo visual, según el grado de compromiso estructural del nervio óptico. Cuando se afecta la visión central, esta alteración puede relacionarse con la acumulación temporal de líquido submacular. (1,2)
En cuanto a la etiología del papiledema, las causas de elevación de la PIC pueden resumirse en: 1) hipertensión arterial maligna; 2) masas intracraneales; 3) alteraciones en el drenaje del LCR, como hidrocefalia o trombosis de los senos venosos; 4) meningitis, incluida la meningitis criptocócica; 5) medicamentos, como tetraciclinas o minociclina; y 6) obesidad mórbida.
También debe considerarse la hipertensión intracraneal idiopática. Entre estas causas, se destaca que la hipertensión arterial maligna puede producir edema bilateral del disco y asociarse con manchas algodonosas, hemorragias retinianas o exudados relacionados con la retinopatía hipertensiva. (1-3)
Lo anterior indica que la presencia de papiledema debe detectarse oportunamente. Debido a que su causa suele ser grave y puede poner en riesgo la vida del paciente, se recomienda realizar una remisión inmediata, preferiblemente a un servicio de urgencias, para completar la evaluación neurológica y establecer el tratamiento correspondiente.
REFERENCIAS
1. Saba T, Akbar S, Kolivand H, Ali Bahaj S. Automatic detection of papilledema through fundus retinal images using deep learning. Microsc Res Tech. 2021;84(12):3066–77.
2. Chen JJ, Bhatti MT. Papilledema. Int Ophthalmol Clin. 2019;59(3):3–22.
3. Crum OM, Kilgore KP, Sharma R, Lee MS, Spiegel MR, McClelland CM, et al. Etiology of Papilledema in Patients in the Eye Clinic Setting. JAMA Netw Open. 2020;3(6):e206625.