Presbicia: óptica, diagnóstico y opciones de tratamiento

Por: Dr. Juan F. Batlle P.

La presbicia es la pérdida progresiva de la capacidad del ojo para enfocar con nitidez a distancias cercanas. Se trata de un fenómeno biomecánico y óptico asociado al envejecimiento del cristalino y corresponde a la primera etapa del síndrome de disfunción del cristalino, concepto acuñado por George Waring IV.¹ Afecta a casi una cuarta parte de la población mundial, con cerca de 1.800 millones de personas, incluidos 128 millones en EE. UU.² Su inicio suele presentarse entre los 40 y 45 años³ y puede variar según el clima, la herencia⁴ y otros factores individuales.⁵–⁷

La presbicia no corregida ocasiona discapacidad visual cercana en aproximadamente 826 millones de personas² y pérdidas estimadas de US$25 mil millones en productividad entre los menores de 65 años.⁸ Con el aumento de la longevidad, una parte importante de la población occidental podría pasar casi la mitad de su vida con esta condición.⁹ Además, puede afectar la productividad, la calidad de vida¹⁰,¹¹ y la seguridad,¹² por lo que representa una necesidad médica relevante.

La acomodación es el mecanismo mediante el cual el ojo modifica su poder refractivo para formar imágenes nítidas en la retina.¹³ Thomas Young confirmó el papel principal del cristalino en este proceso,¹⁴,¹⁵ mientras que Helmholtz explicó cómo la contracción del músculo ciliar y la relajación de las zónulas permiten su engrosamiento y curvatura.¹⁶ Estudios posteriores respaldaron esta teoría¹⁷ y ampliaron la comprensión de la interacción del aparato zonular.¹⁸

En este contexto, los cambios asociados al envejecimiento reducen progresivamente la amplitud acomodativa y dan lugar a la presbicia.¹⁹,²⁰ Como resultado, disminuye el rango útil de enfoque cercano y las demandas visuales habituales comienzan a superar la capacidad funcional del cristalino.

LA ACOMODACIÓN Y EL RANGO DE ENFOQUE

En la presbicia, la pérdida progresiva de amplitud acomodativa reduce el rango útil de enfoque cercano, por lo que las demandas visuales habituales comienzan a superar la capacidad funcional del cristalino.

Profundidad de enfoque: ampliar el rango funcional

Muchas soluciones modernas —multifocales, EDOF, monovisión, estrategias tipo pinhole o blend zones— no buscan necesariamente aumentar la acomodación real, sino ampliar la tolerancia óptica para que varios planos de enfoque funcionen de manera aceptable. 

• Pinhole, agujero estenopeico o efecto de apertura pequeña: reduce aberraciones y aumenta la profundidad de enfoque, pero a costa de menos luz (la imagen se ve más tenue).

• Monovisión: asigna un ojo a la visión de cerca (o una reducción de enfoque) y el otro a la lejana para que el cerebro las integre.

• Multifocal, difractivo o EDOF: distribuye la potencia en varios focos o genera una zona de enfoque prolongada; con posible aparición de halos o glare en algunos pacientes.

INTERFERENCIA ENTRE CALIDAD ÓPTICA Y ENFOQUE

Aun cuando el enfoque geométrico sea adecuado, la nitidez final depende de las aberraciones y de la calidad de imagen. Por eso, los tratamientos personalizados —apoyados en topografía, tomografía y wavefront— buscan diseñar el resultado óptico final, no solo ajustar dioptrías.

Cómo se manifiesta: señales típicas

La presbicia suele manifestarse con dificultad para leer letras pequeñas o textos en pantallas, necesidad de aumentar la distancia de lectura, fatiga visual, mejoría con mayor iluminación y cambios frecuentes de gafas. En algunos pacientes, puede coexistir con astigmatismo, miopía o hipermetropía residual, sequedad ocular o catarata inicial, factores que modifican la nitidez, la calidad óptica funcional y el contraste.

Un buen diagnóstico no consiste solo en “poner una graduación de cerca”. Para elegir el tratamiento hay que mapear la óptica y la tolerancia del paciente. Suele incluir:

• Historia clínica y rutina visual: lectura, pantallas, conducción nocturna, trabajo cercano prolongado.

• Agudeza visual lejana y cercana, con y sin corrección, y evaluación de la sensibilidad al contraste cuando sea posible.

• Refracción subjetiva y adición: para determinar el poder requerido para cerca.

• Medición del punto próximo de acomodación, o equivalentes clínicos, para estimar el deterioro funcional.

• Evaluación corneal y calidad óptica mediante topografía y/o tomografía, si se planea cirugía corneal.

• Evaluación binocular (muy importante): visión con ambos ojos, fusión, tolerancia a monovisión y necesidad de equilibrio entre ambos ojos.

• Biometría y evaluación del cristalino: especialmente si hay catarata o se considera cirugía intraocular.

• Aberrometría o wavefront, si se contempla personalización.

TRATAMIENTO: DE LO CONSERVADOR A LO QUIRÚRGICO

Se pueden ordenar opciones según el grado de ajuste a la vida del paciente y el estadio de la disfunción del cristalino.

Lentes oftálmicos: primera línea

Las gafas siguen siendo el método más sencillo y reversible para modificar el estado refractivo. Pueden indicarse para cerca, bifocales, multifocales o progresivos, según las necesidades del paciente. También pueden incorporarse filtros o ajustes para mejorar la comodidad visual.

Lentes de contacto (LC)

Ofrecen alternativas como la monovisión, en la que un ojo se ajusta para cerca y el otro para lejos, o los diseños multifocales, útiles cuando el paciente tolera bien la mezcla de focos. En algunos casos, conviene mejorar antes la película lagrimal para optimizar comodidad y calidad óptica.

Intervenciones sin cirugía para la presbicia: un mapa de opciones

En las primeras etapas, se puede mejorar la amplitud de acomodación residual; pero en etapas posteriores, la única forma de recrear la capacidad de variar la potencia refractiva con el tiempo es mediante medios artificiales.

Entre las opciones no quirúrgicas también se encuentran los tratamientos farmacológicos. Algunos colirios actúan mediante la contracción del músculo ciliar para acentuar la acomodación. En este campo, el Dr. Felipe Vejarano de Colombia, fue uno de los pioneros en el uso de colirios para mejorar la acomodación, con resultados clínicos relevantes. Posteriormente, la industria farmacéutica ha impulsado alternativas basadas en análogos de la acetilcolina y moléculas como la pilocarpina.

Otra línea farmacológica busca actuar sobre los enlaces disulfuro para devolver flexibilidad al cristalino y favorecer una acomodación más natural. 20 En paralelo, los diseños ópticos intentan reproducir o simular una zona de enfoque más amplia para mejorar el desempeño en visión cercana e intermedia.

¿CUÁL ES LA MEJOR OPCIÓN PARA CADA PACIENTE?

No existe una única “cura” para la presbicia, sino una estrategia más adecuada según el perfil, el estadio de la disfunción del cristalino, las expectativas y las condiciones anatómicas de cada paciente. Una regla editorial útil para el lector:

• Si se prioriza reversibilidad → lentes y luego reevaluación.

• Si existe buena tolerancia binocular y se busca evitar cirugía → los LC en monovisión o multifocales pueden ser una opción.

• Si se requiere una solución transitoria sin gafas, pueden considerarse las gotas para presbicia.21 Entre ellas se encuentran Vizz, con aceclidina al 1,75 %, y Vuity, con pilocarpina al 1,25 %.22,23

• Si se desea eliminar las gafas y el paciente es candidato corneal → PRESBYOND u otras estrategias corneales con excímero, incluidos esquemas tipo READ.

• Si se busca evitar el abordaje corneal, o el caso lo favorece (y está indicado) → evaluación de lentes implantables (fáquicos) o, cuando aplica, un enfoque intraocular asociado a catarata.

• Si hay catarata y se busca una mayor independencia visual → lentes intraoculares multifocales o EDOF pueden cobrar protagonismo.

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PARA LA PRESBICIA: OPCIONES

Cirugía corneal: láser excímer y estrategias para presbicia

• PresbyLASIK, PRK y otros tratamientos corneales para presbicia: buscan generar una mezcla de enfoque mediante monovisión, perfiles multizona o aumento de la profundidad de foco.

• PRESBYOND con Visumax de Zeiss: cirugía corneal con láser excímer basada en laser blended vision, busca aumentar la profundidad de foco mediante una configuración corneal que favorece el rango de lectura sin comprometer por completo la visión lejana.

• READ con WaveLight de Alcon: estrategia con láser excímer orientada a crear un perfil corneal con mejor desempeño en visión cercana e intermedia.

En todos los tratamientos corneales, la selección depende de factores como grosor corneal, topografía, aberraciones, tamaño pupilar funcional, antecedentes quirúrgicos y expectativas del paciente, especialmente frente a la visión nocturna.

LIO FÁQUICO: ICL EVO VIVA DE STAAR

En el contexto presbiópico, los lentes intraoculares fáquicos se implantan dentro del ojo como alternativa a la cirugía corneal en candidatos seleccionados.

• Pueden ser multifocales, EDOF o estrategias de monovisión según el dispositivo y el perfil del paciente.

• Requieren una evaluación estricta de riesgo, que incluya profundidad de cámara anterior, densidad endotelial, estabilidad ocular y demás criterios anatómicos.

ICL – Evo VIVA de STAAR, lente intraocular fáquico implantable

Si el paciente tiene catarata relevante, a menudo cambia la estrategia hacia cirugía de catarata facorrefractiva con lentes intraoculares (multifocales/EDOF/trifocales).

LIO: SI HAY CATARATA O SE BUSCA UN CAMBIO MAYOR

Las opciones incluyen:

• Lentes monofocales, con posible estrategia de monovisión.

• Lentes multifocales o trifocales.

• Lentes de enfoque extendido (EDOF).

• Lentes acomodativos, en casos seleccionados; no equivalen a la acomodación natural joven.

Las curvas de desenfoque permiten medir la agudeza visual a diferentes distancias y comparar el comportamiento funcional de lentes intraoculares con distintos diseños.

LA TEORÍA DETRÁS: HELMHOLTZ, SCHACHAR Y ANNMARIE HIPSLEY

La presbicia no siempre se explica con una sola causa. Hoy se entiende mejor como un problema biomecánico del sistema de enfoque.

Teoría de Helmholtz, clásica: la acomodación se relaciona con la modificación de la forma del cristalino por acción del músculo ciliar. En términos tradicionales, la presbicia aparece por la disminución de la elasticidad del cristalino y el declive funcional del mecanismo de acomodación. Desde el punto de vista clínico, los tratamientos que intentan restaurar o simular la capacidad acomodativa se enfocan en modificar la manera como el ojo enfoca de cerca.

Teoría de Schachar de la acomodación, 2006: esta teoría plantea que, durante el enfoque, aumenta la tensión del cristalino a través de las fibras zonulares ecuatoriales. Con la contracción del músculo ciliar, estas fibras aumentan su fuerza de tensión, lo que produce inclinación de la superficie central del cristalino, incremento del grosor y aplanamiento de sus bordes. Al mismo tiempo, las fibras zonulares anteriores y posteriores se relajan y actúan como estructuras de soporte pasivo, mientras que las ecuatoriales determinan el poder refractivo del cristalino.

Perspectiva de AnnMarie Hipsley: Hipsley desarrolló la microporación escleral con láser e impulsó una visión más moderna de la presbicia como un trastorno de sistemas biomecánicos, con múltiples contribuyentes interconectados (más allá de la rigidez del cristalino). En esta mirada, la acomodación se entiende como un comportamiento del conjunto formado por músculo ciliar, tejido circundante, cristalino, zónulas y el ecosistema ocular. Esta perspectiva favorece la selección personalizada y el enfoque en calidad óptica, biomecánica y tolerancia funcional, en lugar de un único “arreglo” universal. La técnica consiste en la creación de poros sobre el cuerpo ciliar para devolver la flexibilidad a la región escleral.25

Riesgos, expectativas y “realismo visual” (lo que el paciente debe saber)

Toda opción terapéutica implica beneficios y límites. Entre los aspectos que deben considerarse están la posibilidad de halos o glare con estrategias multifocales, la variabilidad de la visión nocturna, los cambios en la sensibilidad al contraste, la necesidad de retoques o ajustes en ciertos procedimientos y el impacto de condiciones asociadas, como sequedad ocular no tratada o alteraciones corneales subyacentes. 

Por ello, el diagnóstico integral y la conversación sobre expectativas son tan importantes como la técnica seleccionada.

Mirando al futuro: una presbicia más optimizable

Los avances en personalización —topografía y wavefront—, estrategias híbridas que combinan profundidad de foco y mezcla de enfoque, mayor comprensión biomecánica —Helmholtz, Schachar y Hipsley— y evaluaciones más finas de la calidad visual, más allá de las líneas de Snellen, están transformando el abordaje de la presbicia.

Así, la presbicia deja de tratarse como una condición de solución estándar y comienza a entenderse como un diseño clínico individualizado.

En conclusión, la presbicia es inevitable, pero no uniforme. Cambia el enfoque, altera la calidad de imagen y exige estrategias distintas según las necesidades visuales: la lectura, la conducción nocturna, la tolerancia a fenómenos como halos, la respuesta binocular y el estado de la córnea. En Franja Ocular creemos que el mejor tratamiento es el que combina óptica, biomecánica, cirugía cuando está indicada y expectativas reales.

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