El glaucoma es una de las patologías que más produce ceguera en el mundo; por lo tanto, el abordaje temprano de la patología previene daños irreversibles en el nervio óptico y en la visión. La cirugía para glaucoma representa una de las alternativas de tratamiento más importante; sin embargo, como toda cirugía, tiene sus riesgos; uno de ellos, es la aparición de estrabismo secundario.1
Jin y Ryu (2019), en un estudio retrospectivo, determinaron que el 37 % de los niños intervenidos por glaucoma congénito desarrollaron estrabismo. De ese porcentaje, la mayor prevalencia correspondió a la exotropia, seguida de la endotropia. Cabe resaltar que la edad de diagnóstico del glaucoma congénito fue de 3.2 ± 2.7 meses y la edad promedio de realización de la cirugía fue de 3.4 ± 2.8 meses, comparado con el grupo que no desarrolló estrabismo que fue en promedio 24.3 ± 19.1 meses para diagnóstico y 26.4 ± 18.9 meses para la cirugía. Estos resultados se consideraron estadísticamente significativos. Los autores sugieren que el estrabismo se presentó en los grupos etarios más jóvenes que se diagnosticaron e intervinieron a edad muy temprana y que este factor podría ser un riesgo mayor para desarrollar ambliopía y requerir adicionalmente cirugía correctiva de estrabismo.2
Parece ser que el estrabismo es más común posterior a cirugía de glaucoma en niños. Talsania et al., 2019, realizaron otro estudio retrospectivo cuyo fin fue evaluar posibles riesgos de estrabismo posteriores a la implantación de dispositivo de drenaje en glaucoma infantil. Ver Figura 1. Un aspecto importante de este reporte es que el glaucoma más común, fue el desarrollado posterior a cirugía de catarata. Otro aspecto que se debe aclarar es que el 47 % de los niños, ya tenían estrabismo antes de la cirugía. Una vez desarrollada la intervención con el implante de drenaje el 31 % de los niños operados desarrolló estrabismo o empeoró el preexistente. En este caso, las mayores frecuencias correspondieron a la exotropia, seguida de estrabismo vertical y de endotropia. Los autores concluyen que los niños con glaucoma refractario están en alto riesgo de desarrollar estrabismo. Al respecto, Lee et al., 2019, indicaron que la cirugía de estrabismo en niños que desarrollaron desviación posterior a cirugía de glaucoma con implantación de dispositivo de drenaje representa grandes desafíos, en primer lugar, por la cavidad orbitaria más pequeña y en segundo lugar por la presencia de grandes cicatrices en la región muscular cerca a la cápsula del dispositivo. Estos dos factores son relevantes a la hora de no encontrar una ortotropia postquirúrgica deseada en gran porcentaje de los casos.3
Figura 1. La mayoría de dispositivos consisten en un tubo que se inserta en la cámara anterior o posterior conectado a una placa ecuatorial que se coloca en la esclera cerca del ecuador en el espacio subconjuntival.
Ya se ha señalado cómo los niños pueden desarrollar estrabismo posterior a cirugía de glaucoma; ahora, es el turno de los adultos. ¿estarán en el mismo riesgo? Borowsky et al., 2019, realizaron una investigación con el fin de evaluar el desarrollo de estrabismo postoperatorio en pacientes que fueron intervenidos con implante de Molteno. Como resultado principal, el 3,3 % de una muestra de 997 casos manifestaron diplopia postquirúrgica, de los cuales, el orden de mayor a menor frecuencia fue para exotropia, hipertropia, e hipotropia. Afortunadamente en el 62.5 % de los casos se resolvió la diplopía espontáneamente y se requirió tratamiento ortóptico para el 25 % de los pacientes, el cual fue exitoso. Adicionalmente, se necesitó cirugía para el 6.25 % de los estrabismos, donde el resultado no fue exitoso. Aunque la incidencia de estrabismo en este caso fue baja, considerada en su mayor parte restrictiva, en caso de cirugía, el pronóstico no se puede garantizar.4
Por su parte, Robbins et al., 2019, llevó a cabo un estudio con propósitos similares, pero, en este caso, con otro tipo de implante, la válvula “Ahmed”. En su reporte, se revela una incidencia de estrabismo del 4 %, de los cuales, el 72 % manifestó diplopía. La frecuencia de estrabismo en su orden fue: exotropia, hipertropia, endotropia, y endotropia. También se presentaron combinaciones de estrabismo horizontal y vertical en el 14 % de los estrabismos desarrollados. Se destaca que de las exotropias que fueron las más frecuentes, estas correspondieron a implantes ubicados superonasal y superotemporales. También se observó que los implantes superotemporales se relacionaron con hipertropia ipsilateral. Para el tratamiento de los estrabismos, se recurrió a la cirugía en el 48 % de los casos, manejo prismático u oclusión en el 20.7 % de los casos. Este estudio muestra también una incidencia baja, pero clínicamente significativa.5
Encaminados en el mismo objetivo, Islamaj et al., 2021, investigan con el fin de comparar los efectos sobre el estado motor de dos técnicas quirúrgicas para insertar el implante tipo Baerveldt, que son: con placa suturada y sin sutura. Los resultados revelaron que el 28 % de los pacientes intervenidos presentaron diplopía en ambos grupos de técnicas. La dirección de la desviación mayor fue la exotropia en ambos grupos y en el caso de estrabismo vertical, la hipertropia del ojo operado fue preponderante, aunque la desviación vertical tuvo una tendencia a presentarse menos en el grupo con la placa libre de sutura. De esta manera, se mostró que no hubo diferencias significativas en la manifestación de estrabismo y diplopía en ambos grupos. Por lo tanto, la elección quirúrgica, dependerá de las ventajas y desventajas procedimentales de cada una.6
Con lo anteriormente expuesto, se evidenció el riesgo de estrabismo secundario a cirugía de glaucoma que, aunque con una incidencia baja, clínicamente representa desafíos en el manejo, que van desde la terapia visual hasta la cirugía que, por las características de la desviación y los procesos previos, no es de pronóstico siempre positivo. El manejo interdisciplinario y la correcta información al paciente permitirán un mejor abordaje de estos estrabismos postquirúrgicos de glaucoma.
REFERENCIAS
- Sobol EK, Rosenberg JB. Strabismus after ocular surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2017;54(5):272–81.
- Jin SW, Ryu WY. Clinical Manifestations of Strabismus in Patients with Primary Congenital Glaucoma. Semin Ophthalmol [Internet]. 2019;34(6):451–7. Available from: https://doi.org/10.1080/08820538.2019.1648689
- Talsania SD, Nallasamy N, Lee AR, Freedman SF. Risk factors for strabismus following glaucoma drainage device implantation for refractory childhood glaucoma. J AAPOS [Internet]. 2019;23(3):145.e1-145.e6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2019.02.005
- Borowsky T, Bevin TH, Thompson AM, Herbison P, Molteno ACB, Mitchell L. Otago. Glaucoma Surgery Outcome Study: Examining the Development of Strabismus Causing Diplopia in Patients Who Have Received Molteno Implant Surgery. J Binocul Vis Ocul Motil [Internet]. 2020;70(2):57–62. Available from: https://doi.org/10 .1080/2576117X.2020.1734431
- Robbins L, Goseki T, Law SK, Nouri-Mahdavi K, Caprioli J, Coleman AL, et al. Strabismus After Ahmed Glaucoma Valve Implantation. Am J Ophthalmol [Internet]. 2021;222:1–5. Available from: https://doi.org/10.1016/j. ajo.2020.08.019
6. Islamaj E, Jordaan-Kuip CP, De Waard PWT, Vermeer KA, Lemij HG. Ocular motility changes and diplopia in sutured versus unsutured implantation of the Baerveldt glaucoma device. Acta Ophthalmol. 2021;99(6):e949–55.