Al ser el glaucoma una de las principales causas de ceguera irreversible en el mundo, las opciones de tratamiento tienen diferentes abordajes y perspectivas. En el plano quirúrgico, aunque el objetivo principal es el control de la PIO para evitar el daño sobre el nervio óptico, también debe ser relevante mantener la buena visión del paciente. Uno de los factores que pueden afectar el resultado visual postquirúrgico del glaucoma, es la posibilidad de inducir astigmatismo. Este hecho dependerá de la técnica que se esté practicando. En este apartado se abordará entonces el astigmatismo generado por cirugía de glaucoma.
Se ha dicho que el astigmatismo inducido puede ser producto de diversos procedimientos tales como: trabeculectomía, dispositivos de drenaje, cirugía no penetrante y las mínimamente invasivas. Senthil et al. 2020, realizaron un estudio con el propósito de evaluar el astigmatismo inducido posterior a la facotrabeculectomía y, asimismo, relacionar este astigmatismo con los resultados visuales del paciente. Describen que posterior a la técnica, el astigmatismo contra la regla se incrementa sensiblemente, pero que se estabiliza a los tres meses, sin afectar de manera importante la visión del paciente. Este procedimiento lo recomienda el autor para generar poco astigmatismo iatrogénico. (1,2)
Marques et al. 2020, investigaron acerca de los efectos de la cicloplastia por ultrasonido de alta intensidad. En la población estudiada que fue de 50 ojos, en un período de seguimiento de 6 meses, se detectó que el astigmatismo corneal inducido promedio fue de 0.88 D x 93° al mes, 0.87 D x 106 a los 3 meses y 1.16 D x 97° a los 6 meses. Entre tanto, el astigmatismo total inducido fue de 0.62 D x 103°, al mes, 0.42 D x 106° a los tres meses y 0.39 D x 107° a los seis meses. Por otra parte, el porcentaje de astigmatismo corneal inducido < 0.50 D fue de 8.3 %, frente al total del 46 %. Para los astigmatismos corneales < 1.00 D fue del 29 % frente al 55 % del total. Para los < 1.50D fue del 62.5 % frente al 88 %, y para los < 2.00 D, fue de 79 % frente al 94 %. Como dato importante, se estableció que la agudeza visual tuvo una disminución estadísticamente significativa al mes del procedimiento, sin embargo, a los 3 y 6 meses, la diferencia de visión no fue significativa. Finalmente, en el estudio se concluye que la cicloplastia por ultrasonido efectivamente induce mayor astigmatismo corneal, pero, con el tiempo, el efecto que este produce sobre la refracción total del paciente, es menos pronunciada, y afecta en menor grado a la visión. Por lo tanto, no se recomienda prescribir alguna corrección óptica definitiva si no han pasado al menos tres meses de la operación. (3)
Continuando con la evidencia, Maheshwari et al. (2021) buscaron determinar la diferencia en el astigmatismo iatrogénico en pacientes sometidos a facotrabeculectomía por una o dos vías, complementadas con mitomicina C (MMC).
Se trató de un estudio de intervención prospectivo comparativo, en el cual la población se dividió en dos grupos. A uno de ellos se le practicó facotrabeculectomía por una vía, y al otro se le practicó por dos vías, más la MMC. En 108 ojos intervenidos y distribuidos equitativamente en los dos grupos (55 y 53 respectivamente), se estableció que el vector astigmático preoperatorio promedio fue de +0.89 ± 0.4 D y +0.97 ± 0.5 D en los respectivos grupos, mientras que el vector astigmático promedio postoperatorio fue de +0.78 ± 0.4 D en el grupo 1, y +0.96 ± 0.5 D en el grupo 2. Cabe resaltar que los datos finales se lograron al año de la cirugía. En el análisis topográfico, se observó un aplanamiento supe rior postoperatorio (51.8 % a los 3 meses, y 55.4 % a los 12 meses) en el grupo 1, comparado con un encurvamiento superior (59.6 % a los 3 meses, y 61.5 % a los 12 meses) en el grupo 2. Se demostró en esta investigación que ambas técnicas son eficaces para el paciente, con efectos de astigmatismo inducido que no generan riesgo para la visión del paciente. (4)
Ando et al. 2022, estudiaron el promedio aritmético del astigmatismo inducido (PAA), basado simplemente en la magnitud del mismo y también midieron el centroide del astigmatismo inducido quirúrgicamente (CAA), el cual es calculado a través de la magnitud y la dirección del astigmatismo. La cirugía practicada fue la trabeculectomía estándar. En una muestra representativa de 185 ojos y con un seguimiento de 3 meses, el flap escleral se realizó en la región nasal superior en todos los casos. A través del análisis vectorial, la magnitud del astigmatismo corneal incrementó significativamente de 1.17 ± 0.92 D preoperatorio, a 1.77 ± 1.05 D postoperatorio. El PAA fue de 1.12 ± 0.55 D, y el CAA de 0.73 D a 64°± 1.02 D en el ojo derecho, mientras que en el ojo izquierdo el PAA fue 1.08 ± 0.48 D, y el CAA de 0.60 D a 117°± 1.03 D. Los valores de CAA mostraron entonces un cambio astigmático hacia la región nasal superior, precisamente donde se creó el flap escleral. Lo anterior quiere decir que la trabeculectomía induce astigmatismo en dirección a la zona del flap escleral y que el CAA es menor que el PAA en los ojos operados. Lo anterior ya había sido abordado por Chan y Kong (2017), que en una revisión sistemática determina que el astigmatismo inducido por trabeculectomía representa una reducción en la agudeza visual en el período inmediatamente posterior a la cirugía. Por lo tanto, se aconseja prescribir una corrección definitiva a los tres meses postquirúrgicos.(1,5)
Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, se hace necesario monitorear el estado refractivo postquirúrgico del glaucoma en términos de medidas queratométricas y astigmatismo total inducido, con el fin de analizar su influencia en la visión, así como establecer el momento ideal para prescribir una corrección óptica definitiva.
REFERENCIAS