El queratocono es una distrofia corneal no inflamatoria donde la córnea puede cambiar de forma espontánea o después de la cirugía corneal. Se supone que la córnea sufre un debilitamiento biomecánico focal y progresivo intrínseco, llevando a la ectasia corneal y a la visión borrosa.
El objetivo del tratamiento del queratocono es prevenir la progresión de la enfermedad y, si es necesario, cambiar la forma de la córnea con una estrategia mínimamente invasiva. En estadios de gravedad baja a moderada o en los pacientes más jóvenes, este abordaje puede posponer o evitar la necesidad de queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK).
La mayoría de las veces si el paciente no es un buen candidato para la adaptación de lentes de contacto rígidos, es necesario realizar un procedimiento combinado que involucre crosslinking (CXL), implante de segmentos o anillos intracorneales asistidos por láser femtosegundos (anillos), queratectomía láser excímer e implantación de LIO.
ENFOQUES SECUENCIALES
Teniendo en cuenta un cierto orden de prioridades el primer paso es detener el curso de la enfermedad (CXL), el segundo paso es reducir las aberraciones de orden alto (anillos, láser excimer) y el tercer paso es determinar cómo reducir mejor las aberraciones de bajo orden (gafas, LC, LIO). En teoría, se supone que los anillos reconfiguran la córnea y el CXL se dedica a prevenir la progresión de la ectasia corneal.
Sin embargo, la realidad es más complicada. Dado que ambas tecnologías pueden ser responsables de los efectos biomecánicos y también de los cambios refractivos, es muy difícil evaluar, por estudios comparativos, el efecto sinérgico de tales procedimientos combinados.
La literatura sobre ese tema sigue siendo pobre, con pequeñas cohortes y resultados polémicos. Las preguntas principales son: ¿Cuándo se planean anillos?, ¿es beneficioso agregar CXL? Y si es así, ¿cuál es la mejor cronología? ¿Antes, después o simultáneamente? Y finalmente: ¿Qué tipo de CXL se recomienda? En la literatura existe una tendencia a considerar que la combinación de CXL y anillos es segura y sinérgica en la mayoría de los casos.
QUÉ DICE LA LITERATURA
Algunos estudios han encontrado que es beneficioso realizar anillos y CXL simultáneamente, mientras que otras investigaciones reportan mejores resultados realizando CXL después de anillos o no encuentran diferencias. Un “razonamiento biomecánico” podría promover la idea de remodelar primero la córnea con anillos y “congelar” esta reestructuración más adelante con CXL. Sin embargo, esta teoría se basa en suposiciones simples sin evidencias científicas fuertes. En la práctica clínica, el pragmatismo científico debe conducir el razonamiento con respecto al manejo del queratocono.
REFLEXIONES
Hoy en día, se pueden considerar lo siguiente:
– En casos de queratocono no progresivo, se insertan solamente los anillos y se discute con el paciente durante el seguimiento si se realiza CXL, en el caso de que haya regresión, como una opción para mejorar la AV, junto con la opción de un procedimiento de mejora excimer láser.
– En los casos de queratocono progresivo (incluyendo la ectasia post láser), los anillos y el CXL pueden realizarse al mismo tiempo y la mejora con el excimer láser es posible después.
– El CXL epitelio-off (epi-off) generalmente se recomienda y el protocolo convencional (Dresden) sigue siendo el patrón de oro, pero los protocolos acelerados tienden a demostrar una eficacia similar para detener la progresión del queratocono.
– EL CXL transepitelial (asistido con iontoforesis, potenciadores de la riboflavina) podría encontrar indicaciones útiles en casos específicos (pacientes mayores, córneas delgadas, mayor riesgo durante el proceso de cicatrización). Algunos autores intentaron inyectar riboflavina en los canales durante la inserción de los anillos con TE-CXL asociado.
CONCLUSIONES
Los efectos beneficiosos adicionales podrían estar “ocultos” detrás del procedimiento combinado de CXL y anillos, estos pueden reducir la asimetría corneal y el CXL puede frenar la enfermedad por unión de las fibras de colágeno corneal. Se discute menos que el tratamiento quirúrgico de un ojo puede disminuir el riesgo de frotamiento corneal, que es una causa bien conocida de la progresión del queratocono. De igual modo, se produce una disminución de la sensibilidad corneal tras el CXL epitelio-off (plexo nervioso superficial desaparece durante 6 a 12 meses) a través de tratamientos postoperatorios, incluyendo esteroides y gotas lubricantes, que también pueden usarse para limitar la frecuencia del frotamiento ocular.
En la última década, con la introducción de CXL combinado con anillos, la necesidad de DALK se ha reducido significativamente.