FERNANDO FARIA CORREIA, MD, PHD, FEBOS-CR
Adaptado: CRSTEurope. Cover Focus. Mayo 2019
El paradigma de la cirugía de cataratas ha cambiado de ser un procedimiento solo con el propósito de restaurar la transparencia del lente a uno con un fin refractivo. La precisión y la seguridad de la cirugía moderna de cataratas han transformado las expectativas de los pacientes y también han aumentado su conocimiento de los efectos secundarios postoperatorios. Sin embargo, los cirujanos refractivos confían en la tecnología para lograr mediciones oculares precisas y ofrecer un resultado quirúrgico perfecto.
Asimismo, con los procedimientos de LIO Premium, es crucial evaluar la satisfacción del paciente después de la cirugía. Los cirujanos refractivos, deben entender las perspectivas de los pacientes. La mejor manera de lograr los resultados y la satisfacción de los pacientes después de la cirugía es ser proactivos. Existen múltiples herramientas de diagnóstico disponibles para determinar las personas que tienen contraindicaciones para los LIO multifocales.
EXAMEN ANTES DE CUALQUIER PROCEDIMIENTO
La selección de pacientes puede comenzar incluso antes de cualquier examen ocular. Cuando se habla con los pacientes en una consulta inicial, se puede evaluar sus tipos de personalidad y sus expectativas con respecto a la cirugía. Las señales de alarma que se buscan con respecto a la candidatura de LIO multifocal son los pacientes con altas demandas visuales y aquellos que son meticulosos al describir su discapacidad visual. Tales pistas sugieren que estos pacientes podrían no adaptarse bien a los compromisos visuales necesarios con lentes multifocales.
Después de este primer paso, se debe realizar un análisis ocular avanzado para evaluar la calidad óptica y la salud ocular, especialmente para los pacientes que desean someterse a un intercambio de lente refractivo.
EXAMEN RIGUROSO CON LÁMPARA DE HENDIDURA
Se debe realizar un examen detallado con la lámpara de hendidura y evaluar el estado de la película lagrimal, porque la mayoría de las quejas postoperatorias de los pacientes están relacionadas con la enfermedad del ojo seco (EOS). Para mejorar los resultados postoperatorios, es crucial excluir a los pacientes con EOS grave y tratar a estos pacientes en consecuencia. En pacientes con EOS de leve a moderada, es preferible controlar la condición antes de considerar cualquier tipo de cirugía refractiva.En la lámpara de hendidura, también se deben verificar los defectos del iris, la motilidad de la pupila y los problemas zonulares y capsulares. Esto ayuda al especialista ser consciente de los signos de pseudoexfoliación antes de ir al quirófano.
Los pacientes también deben ser educados acerca de los flotadores y el desprendimiento vítreo si se observa alguno en la fundoscopía. Estos hallazgos pueden estar asociados con mayores trastornos visuales en los pacientes después de la implantación del LIO multifocal, por lo que pueden ser razones para excluir a un candidato antes de la operación, especialmente en un paciente con alta miopía.
SUPERFICIE OCULAR Y CONTROL DE CALIDAD
Los exámenes complementarios son esenciales para el proceso de selección, y la información y las imágenes generadas pueden ayudar a educar a los pacientes. Por ejemplo, la topografía basada en disco de Plácido o LED se puede utilizar para evaluar y clasificar la gravedad de la ESO (Ver Figura 1). Las herramientas de imagen Scheimpflug y OCT son útiles para verificar el astigmatismo corneal y la calidad óptica. También se pueden evaluar la magnitud de las aberraciones de orden superior, estableciendo un valor de corte de 0,30 µm para descartar personas que no son buenos candidatos para LIO multifocal.
Para tener éxito con los LIOs multifocales, la córnea no puede presentar opacidades o irregularidades que comprometan la transparencia. Por lo tanto, se debe utilizar la microscopía especular para evaluar la salud del endotelio. Los pacientes con distrofia de Fuchs leve o de forma temprana deben ser excluidos de la candidatura de LIO Premium porque esta condición puede comprometer la transparencia de la córnea después de la operación.
VISTA PREVIA DEL CENTRADO PERFECTO
El éxito de los multifocales depende del adecuado centrado e implantación del LIO. Cuando un LIO Premium está descentrado o inclinado, puede dar lugar a una reducción de la sensibilidad al contraste, a la inducción de aberraciones y, en consecuencia, a la disminución de la agudeza visual y la satisfacción del paciente. Se puede confiar en el parámetro de ángulo alfa para optimizar el centraje del LIO en el eje visual para reducir las quejas de los efectos disfotópicos.
Existen varios dispositivos que miden parámetros relacionados con diferentes ejes visuales. Por ejemplo, el analizador de la función visual iTrace que codifica por colores la cantidad de ángulo alfa, y este análisis parece útil para la selección de pacientes. Un ángulo de 0,3 mm o menos se codifica en verde, 0,3 a 0,5 mm se codifica en amarillo y más de 0,5 mm se codifica en rojo. Los pacientes con un alfa de ángulo grande (> 0,5 mm) deben ser excluidos de la candidatura de LIO premium. En esta condición, el eje óptico de la LIO multifocal puede no coincidir con el eje visual del paciente, lo que lleva a sorpresas refractivas postoperatorias y quejas de disfotopsia.
CONTROL DE ESTADO DE RETINA
La prueba de la función macular es otra parte importante del proceso de detección. La agudeza visual 20/20 puede no ser suficiente para garantizar la satisfacción postoperatoria. El OCT puede proporcionar análisis macular y de discos ópticos para buscar patologías sutiles u ocultas que podrían reducir la sensibilidad al contraste.
Por ejemplo, se excluyen los pacientes que pueden experimentar una progresión postoperatoria de la enfermedad macular después de la cirugía de cataratas, específicamente aquellos con degeneración macular, membrana epirretiniana o tracción vitreorretiniana localizada. También se deberían descartar pacientes con anormalidades leves en la estructura del nervio óptico. Si estas son significativas y/o progresivas, debe considerarse como una contraindicación para un LIO multifocal, si se tiene en cuenta el éxito a largo plazo de estos pacientes.
CONCLUSIÓN
La identificación de los mejores candidatos para LIO multifocal comienza con una evaluación preoperatoria detallada del estado psicológico y visual general de cada paciente. Se cuenta con tecnología avanzada que puede brindar mediciones oculares precisas, pero se debe reconocer las limitaciones de cada tecnología. El conocimiento adecuado puede llevar a una reducción en la tasa de error quirúrgico y a la optimización de los resultados visuales y refractivos. Todo cirujano de cataratas debe respetar los criterios de recomendación para la implantación de LIO multifocal con el fin de proporcionar satisfacción visual a largo plazo a los pacientes.