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Cuando un paciente ha perdido visión debido a la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE), la discapacidad visual adicional producida por una catarata puede parecer intrascendente, sin embargo, los estudios han demostrado que no lo es.
Para asegurar los mejores resultados quirúrgicos en estos pacientes se requiere una buena comunicación entre el cirujano de cataratas y el especialista en retina. El cirujano de retina debe saber que se está recomendando una cirugía de cataratas. Si el paciente se encuentra en una fase de observación, el especialista en retina puede querer controlar más de cerca. Además, el especialista en retina “puede ser reacio a extender el intervalo entre inyecciones, durante el período de cirugía de cataratas.
¿Qué ofrece la cirugía?
En el 2018, Sophie J. Bakri, MD, de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota y sus colaboradores reportaron que 72 pacientes con DMRE (81 ojos) con líquido preoperatorio estable, tuvieron un buen desempeño después de la cirugía de cataratas, sin empeorar el proceso neovascular.
Con respecto a la agudeza visual mejor corregida pre y posoperatoria (AVCC), la AVCC preoperatorio fue 20/40 o mejor en seis ojos (7,4%), entre 20/50 y 20/100 en 44 ojos (54,3%), y menos de 20/100 en 31 ojos (38.3%). Seis meses después de la operación, que había mejorado a 20/40 o mejor en 49 ojos (60.5%), entre 20/50 y 20/100 en 25 ojos (30.9%), y menos que 20/100 en solo siete ojos (8.6%).
En otro estudio retrospectivo, Michael D. Ober, MD, y sus colegas del Hospital Henry Ford en Detroit informaron una AV mejorada después de la cirugía de cataratas en pacientes con DMRE húmeda que estaban recibiendo terapia de inyección anti-VEGF.2 la AVCC mejoró de 20/89 a 20/53 (agudeza de Snellen convertida) en el grupo de extracción de cataratas después de seis meses de seguimiento y fue significativamente mejor que en el grupo no quirúrgico (control) (p = 0.049), que también recibió inyecciones anti-VEGF. La mejora de AVCC en el grupo control (29/89 a 20/69) no fue estadísticamente significativa.
“La conclusión más importante es que la cirugía de cataratas aún puede ser muy beneficiosa en pacientes sometidos a tratamiento para la DMRE húmeda”, dijo el Dr. Ober, quien también está en la Escuela de Medicina William Beaumont de la Universidad de Oakland en Rochéster, Michigan.
Otros beneficios.
Incluso si la mejora esperada en AV es mínima, los pacientes con DMRE pueden estar buscando otros beneficios visuales, dijo Kristin Carter, MD, quien está en práctica en Tucson, Arizona. “Me dicen que tienen problemas con otros aspectos de su visión, por ejemplo, deslumbramiento cuando están en un automóvil por la noche. Puede realizar una cirugía por deslumbramiento sin esperar realmente una mejoría en la AV “, dijo el Dr. Carter.
“Y tengo algunos pacientes que son artistas, que todavía hacen su arte a pesar de su AMD, y tienen muchos problemas con la percepción del color si también tienen una catarata”, señaló.
Es una cuestión de tiempo
Lo ideal es estabilizar los vasos con fugas antes de la operación. Es aconsejable retrasar la cirugía de cataratas hasta que la terapia anti-VEGF en inyección haya reducido el líquido subretiniano lo más cerca posible a cero.
Como dijo el Dr. Ober, “Primero y, ante todo, ese paciente no debe someterse a una cirugía de cataratas sin estar en algún tipo de programa de tratamiento, y usted debe maximizar el tratamiento antes de la cirugía. Idealmente, no debe haber líquido subretiniano o cambios quísticos en la retina antes de comenzar a operar “.
Sin embargo, en algunos casos todavía hay una pequeña cantidad de líquido a pesar de las inyecciones mensuales de anti-VEGF. En esos ojos, el objetivo preoperatorio sería la estabilización, dijo el Dr. Bakri. “Con algunos pacientes, uno no puede deshacerse de todo el líquido y no tiene sentido retrasar la cirugía de cataratas para ellos”. Mientras estén siendo tratados y monitoreados activamente, entonces es seguro realizar la cirugía de cataratas “.
Considere los horarios de inyección. El Dr. Carter dijo que coordina la fecha de la cirugía con el programa de tratamiento anti-VEGF del paciente. “Algunos retinólogos me pedirán tiempo para mi cirugía de cataratas dos semanas después de su última inyección. Y luego les digo a mis pacientes que pueden reanudar su horario normal de inyecciones después de la cirugía”, dijo el Dr. Carter.
Consideraciones adicionales
Cuando se necesita OCT. “Si los pacientes no reciben inyecciones porque han estado libres de líquidos por un tiempo, o porque solo tienen DMRE seca, entonces es necesariotener una tomografía de coherencia óptica (OCT) antes de programar la cirugía de cataratas”, dijo el Dr. Dijo Bakri. “Y si hay alguna evidencia de líquido en el OCT, primero deben tratarse activamente”.
Cuándo usar los AINE. Los diabéticos son más propensos a la inflamación después de la cirugía de cataratas, lo que puede conducir a edema macular cistoide, dijo el Dr. Bakri. “Entonces, con los diabéticos, recomiendo los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos preoperatorios durante aproximadamente dos semanas”, y continúa “durante al menos un mes después, porque los AINE se enfocarán en todas las otras citocinas proinflamatorias“.
Por la misma razón, dijo el Dr. Ober, él tiene pacientes con AMD que usan un esteroide tópico postoperatorio hasta su próxima inyección anti-VEGF. En su estudio de pacientes que recibieron inyecciones anti-VEGF, 2 “informamos un aumento leve en el grosor de la retina y cambios quísticos después de la cirugía de cataratas en comparación con el grupo de control no quirúrgico, que se debe a un edema macular cistoideo posoperatorio o un aumento de la neovascularización coroidea. “Como resultado, recomiendan usar gotas antiinflamatorias, así como reducir el intervalo de inyección en el período perioperatorio”, dijo.
Gestionar las expectativas del paciente. La calidad de la comunicación médico-paciente es particularmente importante cuando un paciente tiene AMD y una catarata, dijo el Dr. Carter. Algunos pacientes pueden pensar que su visión será perfecta y que cualquier problema relacionado con su AMD se resolverá después de una cirugía de cataratas, dijo. “Muchos de sus amigos sin AMD han tenido una cirugía de catarata [exitosa], por lo que esperan el mismo resultado”.
La Dra. Carter prepara a sus pacientes diciéndoles: “Puedo sacar tu catarata y creo que va a ayudar, pero debido a la DMAE, no creo que vaya a hacer que tu visión sea perfecta, y he aquí por qué”. Ella enfatizó: “Desde la primera vez que evalúa al paciente, es importante comunicarle eso”.
Otro desafío consiste en decirles a los pacientes con DMRE que la cirugía de cataratas no es apropiada para ellos, dijo el Dr. Carter. “Eso es difícil de escuchar emocionalmente para los pacientes, porque quieren hacer todo lo posible para mejorar su visión”.
Fuente: https://www.aao.org