La conjuntivocalasis (CCH) es una patología crónica de la conjuntiva que se caracteriza por la presencia de pliegues conjuntivales sueltos, extremadamente laxos, redundantes y no edematosos. Aunque puede desarrollarse en cualquier región de la conjuntiva bulbar, se encuentra con mayor frecuencia en la conjuntiva bulbar inferior y también se describe como una condición bilateral. En la CCH, el tejido conjuntival se superpone al margen inferior del párpado. En muchas ocasiones, la CCH es una causa frecuente de síntomas de incomodidad y resequedad en la superficie ocular. En la actualidad, se ha observado que esta entidad afecta a individuos de todos los grupos etarios, si bien es cierto, que en la población de adultos mayores se encuentra en mayor riesgo de desarrollar CCH.1
Como se mencionó anteriormente, al tender a ubicarse en el párpado inferior, se observa una dificultad en la posición y formación del menisco inferior. En cuanto a la sintomatología, la CCH puede ser asintomática en sus primeras etapas, sin embargo, con el tiempo, la relación entre CCH y la inestabilidad de la película lagrimal aumenta la fricción mecánica durante el parpadeo, disminuye el flujo normal de lágrimas y genera sensación de irritabilidad, sequedad, y percepción de cuerpo extraño. También se afirma que las molestias aumentan cuando el paciente mira hacia abajo, por ejemplo, durante la lectura, con el uso de las pantallas de los dispositivos electrónicos y al parpadear con fuerza.2
En la presentación clínica también se describen otros síntomas, tales como: disminución de la agudeza visual, fatiga ocular, dolor, ardor, sensación marcada de cuerpo extraño y lagrimeo episódico (pseudoepífora). Reportes han mostrado que la CCH nasal provoca más síntomas de ojo seco y dolor ocular que la CCH fuera de esta región. Se cree que los síntomas de desbordamiento lagrimal, que también pueden ocurrir, se deben al impedimento del flujo lagrimal y al ACL, así como a la oclusión del punto lagrimal. La presentación clínica clásica, por lo tanto, incluye epífora y plerolacrima.1
El cuadro clínico, puede volverse más complejo, ya que también se describe la presencia de descarga de secreción mucosa. La teoría que respalda esta observación sugiere que su etiología podría estar relacionada con el retraso en la eliminación adecuada de la fase mucinosa de la lágrima y los desechos de moco. En la CCH, es posible que se presente hiposfagma, generalmente localizado en la conjuntiva inferior, debido al aumento en la fricción mecánica sobre un tejido crónicamente inflamado y frágil durante el parpadeo. Esta hemorragia podría ser el resultado del frotamiento o de la vasculopatía inducida por estrés oxidativo, que resulta en la ruptura de los vasos subconjuntivales de la conjuntiva redundante.
Los pacientes con CCH también pueden presentar hiperemia conjuntival bulbar y queratitis punteada superficial. Además, se puede observar blefaritis, que se debe a la retención de desechos por ACL o al derrame de lágrimas secundario a la obliteración del menisco lagrimal. Por otro lado, se han observado características similares a la queratoconjuntivitis límbica superior (KLS), que incluyen hiperemia localizada y tortuosidad de los vasos conjuntivales superiores, en pacientes con CCH superior. Entre tanto, los pliegues conjuntivales son una característica destacada de la KLS. Esta asociación podría ser el resultado de la inflamación crónica de la conjuntiva bulbar superior debido a su constante roce contra el tarso superior durante el parpadeo. Finalmente, la CCH grave puede asociarse con lagofalmos e incluso úlcera corneal marginal con formación de dellen periférico.1
En relación con la patogénesis de la CCH, aún persisten incertidumbres al respecto. Se podría especular que, de manera similar a la piel envejecida, podría haber una disminución del tejido conectivo subconjuntival en las personas mayores, lo que reduciría la unión de la conjuntiva bulbar a la esclera y resultaría en laxitud conjuntival. Esta laxitud puede dar lugar a una fricción crónica entre el párpado y la conjuntiva bulbar durante el parpadeo y los movimientos oculares. Como consecuencia de esta fricción prolongada, se produce una respuesta inflamatoria del epitelio conjuntival y/o del endotelio vascular. La inflamación resultante desempeña un papel adicional en la patogénesis de la CCH al degradar la matriz extracelular a través de las metaloproteinasas de matriz (MMP). Este proceso de degradación de la matriz puede crear un ciclo vicioso de redundancia conjuntival, fricción, inflamación y degradación nuevamente.1
Hablando de las MMP, estas enzimas son responsables de la renovación y degradación de la matriz extracelular. Se ha observado un aumento en la expresión de ciertas MMPs en fibroblastos conjuntivales en CCH, lo que puede deberse a la sobreexpresión de citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) e interleucina-1β (IL-1β). Además, proteínas como TSG-6 y pentraxina 3 también podrían desempeñar un papel en la patogénesis de la CCH. La inflamación de la superficie ocular, respaldada por niveles elevados de citoquinas proinflamatorias en las lágrimas y una mayor expresión de HLA-DR por las células epiteliales conjuntivales, también parece desempeñar un papel relevante en la CCH. Como se aprecia, existen muchos factores que influyen teóricamente en la CCH.1
En la CCH, también se describe un fenómeno denominado aclaramiento lagrimal retardado (ALR), que puede atribuirse a la obstrucción anatómica del punto lagrimal y la inflamación de la superficie ocular, dificultando su drenaje normal. Este ALR resultante contribuye a la acumulación de citoquinas proinflamatorias, MMPs y proteínas relacionadas con el estrés oxidativo en la superficie ocular, amplificando así la inflamación y el daño oxidativo. Como se mencionó anteriormente, la CCH también induce inestabilidad en la película lagrimal, generando más fricción y, por ende, más inflamación en la superficie ocular. Además, los pliegues conjuntivales interfieren con el flujo lagrimal, imitan un estado de enfermedad del ojo seco acuodeficiente, y contribuyen a la enfermedad crónica instaurada de la superficie ocular.1
Como consejos diagnósticos, además de los signos clínicos y síntomas mencionados anteriormente, se puede establecer que, frente a la presencia de hemorragias subconjuntivales recurrentes, se debe considerar la presencia de CCH. También se debe tener en cuenta la CCH en pacientes con epífora, especialmente en aquellos que presentan síntomas de ojo seco y epífora simultáneamente. Cuando hay sospecha clínica, el diagnóstico de la CCH se confirma mediante la biomicroscopía que revela claramente pliegues conjuntivales redundantes sobre el margen inferior del párpado, formando pliegues similares a los labios que se mueven con el parpadeo. Estos pliegues suelen ser bilaterales y se encuentran en las regiones temporal, sublimbal y/o nasal del párpado inferior, extendiéndose a lo largo del párpado inferior en casos más severos.1
Estos pliegues tienden a aumentar al presionar el párpado inferior hacia arriba y desaparecen al mirar hacia arriba o al presionar el párpado inferior en dirección opuesta al globo ocular. En casos de CCH superior, la presencia de pliegues puede ser menos evidente y se pueden visualizar con mayor claridad al presionar el párpado superior hacia abajo. Por otra parte, la tinción vital de la superficie ocular con fluoresceína, rosa bengala y/o verde lisamina, se utiliza para visualizar la conjuntiva redundante y evaluar la película lagrimal. La tinción con fluoresceína muestra los pliegues, así como el menisco lagrimal interrumpido u obliterado. También revela el estado de la película lagrimal precorneal o las erosiones puntiformes corneales.1 Ver Figura 1
Figura 1. CCH inferotemporal donde se observa la presencia de pliegues conjuntivales (flechas, A), con fluoresceína se muestra el menisco lagrimal obstaculizado en el área de la CCH (flechas, B). CCH leve muestra un menisco lagrimal interrumpido inferotemporalmente (flechas, C). CCH grave, que se asocia con la migración anterior de la unión mucocutánea en el margen del párpado (flechas, D). El verde de lisamina revela tinción en áreas no expuestas de la conjuntiva bulbar (flecha, E) y en la conjuntiva tarsal. (flecha F).1
Como examen de apoyo diagnóstico, la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (AS-OCT) se ha utilizado para proporcionar una medición cuantitativa precisa de la conjuntivocalasis y su clasificación. Mediante AS-OCT, se pueden medir la conjuntiva y los parámetros de la película lagrimal, como el área transversal del menisco lagrimal, la altura y el volumen del menisco lagrimal. Además de las mediciones estructurales mediante AS-OCT, la inflamación de la superficie ocular en la conjuntivocalasis se puede determinar cuantitativamente midiendo los marcadores inflamatorios de la película lagrimal y los infiltrados celulares inflamatorios.
En cuanto al manejo de la CCH, cuando cursa de forma asintomática, no se requiere tratamiento; no obstante, existen diversas terapias médicas o quirúrgicas que pueden emplearse en pacientes con CCH sintomática. En este sentido, los objetivos de la terapia médica para la CCH son mejorar la función de la película lagrimal y reducir la inflamación en la superficie ocular, disminuyendo así la irritación ocular del paciente. De esta manera, se pueden usar lubricantes tópicos en presentación solución o ungüentos. Entre los componentes de preferencia en reportes está el hialuronato de sodio o glicerol isotónico al 0.015%. Como complemento a la terapia lubricante, los corticosteroides tópicos como la metilprednisolona al 1% pueden ser utilizados para tratar la inflamación asociada a la superficie ocular con ALR en pacientes con CCH. También se ha descrito el uso de AINES como el ketorolaco trometamina al 0.5% combinado con hialuronato de sodio al 0.15%.1,3
Es esencial tener presente que la CCH a menudo está vinculada a otros trastornos comunes en la superficie ocular, como el ojo seco acuodeficiente y la disfunción de las glándulas de Meibomio, los cuales no solo pueden contribuir a su patogénesis, sino que también pueden generar síntomas similares a los causados por la CCH. Por lo tanto, estas afecciones también deben ser tratados simultáneamente.1
En lo que respecta al abordaje quirúrgico, este procedimiento se reserva para pacientes con CCH sintomática que no responden al tratamiento médico. Los principales objetivos son reconstruir y suavizar la superficie conjuntival bulbar, restaurar la función del menisco lagrimal y reducir los efectos mecánicos de la conjuntiva redundante. Aunque existen varios enfoques quirúrgicos descritos en la literatura, no hay un procedimiento único que sea el mejor para todas las situaciones. De hecho, los resultados de cualquier tratamiento quirúrgico pueden estar influenciados por la ubicación y la gravedad de la CCH.3
Entre los procedimientos quirúrgicos, la cauterización conjuntival y la escisión quirúrgica son los más populares. Después de la eliminación quirúrgica del tejido redundante, la conjuntiva puede cerrarse directamente con suturas o pegamento de fibrina, o dejarse para que se cure por sí misma. Además, se puede usar un injerto de tejido, como la membrana amniótica, para cubrir la esclera expuesta. Es de destacar que la cauterización de la conjuntiva o la extirpación quirúrgica de los pliegues redundantes, con o sin trasplante de membrana amniótica, son más populares, posiblemente debido a la facilidad de la técnica, altas tasas de éxito informadas y la disponibilidad de instrumentos quirúrgicos. Para terminar, es necesario un examen cuidadoso que permita determinar el momento en el cual la CCH representa riesgo para la superficie ocular y la visión, de esta forma, se implementarán mejores estrategias de prevención.3
Referencias
- Marmalidou A, Kheirkhah A, Dana R. Conjunctivochalasis: a systematic review. Vol. 63, Survey of Ophthalmology. Elsevier USA; 2018. p. 554–64. Doi: 10.1016/j.survophthal.2017.10.010.
- Komuro A, Yokoi N, Kato H, Sonomura Y, Sotozono C, Kinoshita S. The relationship between subjective symptoms and quality of life in conjunctivochalasis patients. Diagnostics. 2021 Feb 1;11(2).
- Marmalidou A, Palioura S, Dana R, Kheirkhah A. Medical and surgical management of conjunctivochalasis. Vol. 17, Ocular Surface. Elsevier Inc.; 2019. p. 393–9.