La cardiopatía coronaria es la principal causa de muerte en el mundo. Casi siempre se debe a la arteriopatía de las arterias coronarias epicárdicas, aunque también a la disfunción microvascular coronaria. Sin embargo, es difícil estudiar directamente los vasos coronarios para conocer las causas exactas de la enfermedad.
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Algunos pacientes con angina, demuestran en los cateterismos y angiografías coronarios que tienen placas ateroscleróticas mínimas, trastorno conocido como síndrome metabólico o X. Parece que presentan una disfunción microvascular coronaria, así como defectos reversibles inducidos por el estrés en la perfusión del miocardio. Sin embargo, la confirmación del diagnóstico de disfunción microvascular es difícil por la falta de métodos no invasivos para obtener imágenes de la microcirculación coronaria. |
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LA RETINA
La retina es el único lugar donde pueden obtenerse directamente imágenes de la microcirculación, in vivo de la estructura y la patología de la circulación humana, con la posibilidad de detectar cambios en la microvasculatura relacionados con el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Además, se puede hacer seguimiento a los vasos directamente con oftalmoscopía y fotografía, con registros de momentos durante un periodo dado.
Los últimos avances tecnológicos en fotografía digital de alta resolución y en procesamiento de imágenes han permitido una medición cuantitativa y reproducible de los distintos cambios que se dan en los vasos de la retina (manifestaciones vasculares retinianas).
Una observación importante que se puede extraer de los primeros estudios realizados es que las distintas manifestaciones vasculares de la retina, como los microaneurismas y las hemorragias aislados, el estrechamiento arteriolar focal y el cruce arteriovenoso, son relativamente frecuentes en la población adulta. Además, se pueden detectar con fotos en 2%-14% de la población adulta no diabética mayor de 40 años, y aparecen nuevas manifestaciones en 6%-10% de dicha población cada cinco años.
Estudios histopatológicos han demostrado que estas manifestaciones retinianas reflejan el daño vascular por envejecimiento, hipertensión y otros procesos, y estudios patológicos también indican que las manifestaciones de la retina se relacionan estrechamente con afecciones microvasculares de otros órganos (por ejemplo, en los hipertensos, se estrecha la arteriola retiniana, su media se engrosa y aparece esclerosis). De forma paralela, se han observado cambios escleróticos similares en pequeñas arteriolas dentro del miocardio, que en presencia de hipertensión muestran un estrechamiento luminal como el de la retina. El aumento de la relación entre la media y la luz de las arterias en la grasa subcutánea es un factor independiente predictivo del riesgo de episodios de enfermedad cardiovascular, como el infarto de miocardio.
Las biopsias de estas pequeñas arterias subcutáneas (que normalmente se obtienen de biopsias de glúteo) indican que el remodelado vascular es uno de los primeros signos de lesión en el órgano diana, que se produce antes que la proteinuria o la hipertrofia cardiaca, y se trata de un proceso dinámico y reversible. Clínicamente es muy importante que la magnitud del remodelado de las pequeñas arterias influya en el pronóstico a 10 años, que es peor para los hipertensos y con mayor magnitud de remodelado. Las arteriolas tienen una estructura similar a las pequeñas arterias, pero menos fibras elásticas y musculares.
Los vasos de la retina facilitan el estudio de estos cambios en las pequeñas arterias y las arteriolas de manera no invasiva.
Con pruebas de imagen microvasculares de la retina, los cardiólogos están estudiando las enfermedades microvasculares de pacientes con infarto agudo. Los hallazgos son una variedad característica de manifestaciones vasculares en la retina que se suelen asociar más al infarto cerebral lacunar, respaldando la hipótesis que las alteraciones están más que todo localizadas en las arteriolas y el potencial de las pruebas de imagen retiniana para estudiar las enfermedades de los vasos pequeños.
De forma similar al vínculo entre la retina y el cerebro, hay indicios de que los cambios vasculares de la retina van de la mano de cambios patológicos en la micro y macrocirculación coronaria. En un estudio de 234 sujetos sin cardiopatía coronaria, el estrechamiento arteriolar de la retina se relacionó significativamente con la reducción de perfusión del miocardio en la resonancia magnética cardiaca. En otros estudios, la retinopatía se relacionó con una calcificación de la arteria coronaria y las lesiones más graves se asociaron con una arteriopatía coronaria más grave en la angiografía.
Es decir, hay razones anatómicas, fisiológicas y patológicas que indican que los cambios en la microvasculatura retiniana pueden ser indicadores útiles de enfermedades estructurales vasculares de la microcirculación coronaria y que la evaluación no invasiva de la retina puede ayudar a estratificar el riesgo de cardiopatía coronaria.
MANIFESTACIONES VASCULARES RETINIANAS Y FACTORES DE RIESGO DE CARDIOPATÍA
Por distintos estudios se sabe que las manifestaciones vasculares retinianas están relacionadas con la hipertensión arterial crónica y los marcadores sistémicos de inflamación y alteración de la función endotelial. El estrechamiento de las arteriolas retinianas se asocia significativamente con la hipertensión arterial (HTA) ambiental y en menor medida, con los valores previos de HTA.
Por el contrario, la dilatación de las vénulas retinianas puede ser un indicador de hipoxia cerebral, alteración de la función endotelial, hiperglucemia e inflamación. Así mismo, las lesiones de retinopatía se han asociado con hiperglucemia, hipertensión, alteración endotelial e inflamación.
Puede ser que el estrechamiento arteriolar o la dilatación venular sean indicadores que concentran toda la exposición que un paciente ha tenido durante su vida a factores de riesgo y que los pacientes con un perfil de riesgo predominantemente hipertensivo suelan sufrir estrechamiento de las arteriolas, mientras que los que presentan un perfil de riesgo de trastornos metabólicos suelan sufrir dilatación de las vénulas.
EL CALIBRE DE LOS VASOS DE LA RETINA PREDICE EL RIESGO DE CARDIOPATÍA CORONARIA
La cohorte ARIC (estudio del riesgo de aterosclerosis en diferentes comunidades), con más de 10.000 personas en E.U., fue de las primeras en medir el calibre arteriolar y venular, comunicando que las arteriolas más estrechas (sólo en mujeres) predecían el riesgo a tres años de episodios de cardiopatía coronaria.
El estudio ocular Blue Mountains (BMES) (n=3654) intentó abordar esta cuestión investigando la relación entre las variaciones del calibre de ambos vasos y la mortalidad por cardiopatía coronaria. Se concluyó que la dilatación de las vénulas de la retina predijoel riesgo de mortalidad por cardiopatía a nueve años en varones y mujeres sin antecedentes, y el estrechamiento de las arteriolas de la retina también predijo la muerte por cardiopatía coronaria en mujeres. Sin embargo, el estudio ocular Beaver Dam (BDES) (n=4926) no obtuvo el mismo resultado de estas asociaciones con la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa a diez años. No obstante, el análisis combinado de los datos del BMES y del BDES resolvió esta discrepancia. Las fotos de la retina se clasificaron por protocolos normalizados y sólo se analizaron pacientes sin antecedentes de cardiopatía coronaria.
Durante el periodo de seguimiento (10-12 años), el estrechamiento arteriolar y la dilatación venular de la retina predijeron un riesgo más alto (40%-70%) de mortalidad por cardiopatía coronaria en personas de 43 a 69 años con una relación más débil en los mayores de 70 años. (Ver Tabla 1) Estos análisis se centraron en los datos de mortalidad por cardiopatía coronaria más que en los episodios de enfermedad. Un estudio de casos y controles del BDES indicó que otras manifestaciones, como la retinopatía y el estrechamiento arteriolar focal, pueden asociarse con la mortalidad por cardiopatía coronaria.
Otro estudio que avala que los cambios en el calibre de los vasos retinianos predicen la cardiopatía coronaria fue un metaanálisis de 21428 personas, con 2076 (9,7%) episodios nuevos de cardiopatía coronaria. La edad promedio fue 62 años, sin cardiopatía inicial y con seguimiento de 5 a 14 años, con factores de riesgo cardiovascular tradicionales. El estrechamiento arteriolar y la dilatación venular de la retina se asociaron a un mayor riesgo de cardiopatía en mujeres, no en varones, sobre todo sin hipertensión o diabetes mellitus.
Estos resultados apoyan la hipótesis de que la enfermedad microvascular coronaria puede tener mayor repercusión en las mujeres, por las diferencias de género en la presentación de la cardiopatía (las mujeres con dolor torácico suelen presentar angiografías coronarias no obstructivas) y mayor influencia en los resultados de revascularización o injerto de derivación (peor en las mujeres). Las mujeres tienen las arterias coronarias más pequeñas, aterosclerosis más difusa y respuestas vasodilatadoras arteriolares más deterioradas.
El estrechamiento arteriolar por envejecimiento, aumento de la HTA y alteración de la función endotelial también pueden afectar a la perfusión del miocardio y aumentar el riesgo de cardiopatía coronaria en las mujeres. No se conocen bien las implicaciones fisiopatológicas de tener unas vénulas retinianas más dilatadas para el aumento del riesgo de cardiopatía coronaria en las mujeres, pero se asocia con las relaciones encontradas entre este cambio producido en los vasos retinianos y los marcadores inflamatorios, la alteración de la función endotelial y el aumento de la rigidez de las paredes aórticas y de las grandes arterias.
Otras manifestaciones vasculares retinianas y cardiopatía coronaria
Otras manifestaciones vasculares, además del calibre de los vasos de la retina, también pueden predecir la cardiopatía coronaria, pero aún no se las ha investigado en profundidad. Los investigadores del BDES observaron que otras manifestaciones de las arteriolas de la retina, como el estrechamiento focal, el cruce arteriovenoso y la retinopatía predecían un mayor riesgo de mortalidad por cardiopatía coronaria en la población del BDES (Ver Tabla 1). Sin embargo, falta confirmar estas observaciones con otros estudios. En diabéticos está totalmente demostrado que las lesiones de retinopatía aumentan el riesgo cardiovascular.
El estudio ARIC indicó que cuando hay diabetes mellitus tipo 2, la presencia de lesiones de retinopatía se relacionaba con un riesgo dos veces mayor de cardiopatía coronaria nueva y tres veces mayor de cardiopatía coronaria mortal, independientemente de la glicemia, los factores de riesgo y la aterosclerosis de vasos grandes. La relación mostró un patrón de gradiente conforme aumentaba la gravedad de la retinopatía y fue significativa en varones, mujeres y personas sin hipertensión.
El estudio BMES mostró que las lesiones de retinopatía estaban relacionadas con mortalidad por cardiopatía coronaria en personas con y sin diabetes mellitus. Además, el aumento del riesgo de cardiopatía coronaria asociado a la retinopatía en no diabéticos fue de una magnitud similar al riesgo relacionado con la presencia de diabetes mellitus por sí sola. Se comunicaron observaciones similares en el estudio de Hoorn, que fue el otro único estudio que investigaba la relación entre la retinopatía y la cardiopatía coronaria en personas sin diabetes mellitus.
La oclusión de las venas retinianas (OVR) es un trastorno raro debido a su relación con factores de riesgo cardiovasculares (como HTA) y puede ser un predictor independiente de cardiopatía coronaria. Esto se planteó en un estudio combinado del BMES y el BDES, en el que se estudiaron primero 8384 sujetos, de los que 96 (1,14%) tenían OVR al inicio (BDES, n=38; BMES, n=58). Tras un seguimiento de 12 años, 1312 (15,7%) fallecieron por trastornos cardiovasculares.
Tras ajustar por edad, sexo, índice de masa corporal, hipertensión, tabaquismo, glaucoma y centro de estudio, la OVR no se relacionó con mortalidad cardiovascular en sujetos de cualquier edad. Sin embargo, en personas menores de 70 años, la OVR inicial se relacionó con mayor mortalidad cardiovascular.
Con frecuencia, los émbolos en retina son producidos por una placa en la arteria carótida o cardiaca, por lo que en el BDES se estudió si esto predecía la mortalidad por cardiopatía coronaria incidente. Se observó que la incidencia acumulada de estos émbolos a diez años fue de 1,5% y que se relacionaban fuertemente con la historia de cirugía de derivación de la arteria coronaria. Sin embargo, la presencia inicial de émbolos en la retina no predijo la mortalidad por cardiopatía coronaria en un periodo de diez años. El análisis combinado de los resultados del BDES y los del BMES tampoco encontró relación alguna entre la presencia inicial de émbolos en retina y la mortalidad por cardiopatía coronaria, aunque reveló una relación significativa con la mortalidad por un accidente cerebro-vascular.
También se ha investigado si el cateterismo coronario causaba embolia retiniana en 97 pacientes sometidos a cateterismo coronario. Cinco pacientes (5,2%) tenían émbolos antes del cateterismo, pero no se observaron nuevos émbolos tras una mediana de 16 horas (4 a 45 horas). La presencia de arteriopatía coronaria en la angiografía no se relacionó significativamente con émbolos preexistentes en la retina y no se pudo comprobar que el cateterismo coronario contribuyese a la embolia retiniana a corto plazo. No obstante, en otro estudio similar se observó un riesgo de 2% de embolia retiniana aguda en las tres horas posteriores al cateterismo cardiaco.
Efectos oculares de la farmacoterapia cardiovascular
Algunos medicamentos cardiovasculares, como la amiodarona, producen efectos secundarios. La córnea verticillata, o queratopatía en remolino es casi universal aunque reversible y sin consecuencias clínicas. Otros efectos secundarios son las opacidades subcapsulares anteriores del cristalino y la neuropatía óptica. La neuropatía inducida por amiodarona es poco frecuente y no se cree que esté relacionada con la dosis usada. Algunos pacientes presentan una reducción de la visión, que puede ser bilateral y con frecuencia se presenta en los 12 meses posteriores al inicio del tratamiento. No son raros los defectos en el campo visual, en forma de inflamación bilateral de la papila. Los síntomas y las manifestaciones pueden ser reversibles o no al suspender el tratamiento. Se debe derivar a valoración oftalmológica a los pacientes que reciban amiodarona y notifiquen trastornos visuales, sobre todo en el primer año tras el comienzo del tratamiento.
Algunos medicamentos oftálmicos tienen efectos cardiovasculares, como el timolol al 0,5% para tratar el glaucoma. La absorción sistémica del timolol reduce la frecuencia cardiaca, sin cambios en la HTA, quizá por aumentos compensatorios de la resistencia periférica. Un informe del BMES reveló un aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular en los pacientes que recibían timolol colirio, aunque puede relacionarse con los efectos de confusión de otros factores de riesgo cardiovascular.
Limitaciones de los datos e investigaciones posteriores
Gran parte de esta evidencia científica procede de estudios a gran escala bien diseñados y con buenas medidas de las manifestaciones retinianas y los resultados relativos a la cardiopatía coronaria. Sin embargo, hay que señalar que la mayoría han notificado sólo relaciones con los resultados de la cardiopatía coronaria, sin pruebas angiográficas directas de arteriopatía coronaria o disfunción microvascular coronaria. Por tanto, todavía no se sabe si los cambios microvasculares en la retina son realmente un reflejo de los coronarios. Tampoco está claro si se producen simultáneamente en múltiples órganos o en uno sólo, como en la microvasculatura cerebral o coronaria.
Por último, hasta la fecha ningún estudio prospectivo ha investigado si las manifestaciones microvasculares de la retina predicen episodios recurrentes de cardiopatía coronaria o la mortalidad en personas con cardiopatía coronaria preexistente, un grupo en el que el riesgo de cardiopatía coronaria es mayor.
Implicaciones clínicas
Existe abundante literatura acerca de las manifestaciones vasculares retinianas que pueden reflejar el estado de la microvasculatura coronaria. Es probable que las manifestaciones más estudiadas, el estrechamiento arteriolar y la dilatación venular, se relacionen con un mayor riesgo de cardiopatía coronaria en las mujeres, independientemente de los factores de riesgo tradicionales.
Se están realizando estudios sobre el valor predictivo de otras manifestaciones vasculares de la retina. Quizá la aplicación de imágenes diagnósticas de la retina sirva para identificar y diagnosticar el síndrome metabólico. No existen estudios que hayan investigado este posible uso, que es una posible aplicación.
Aplicación de la información actual y las imágenes de la retina en la práctica clínica
Una revisión reciente recomendaba una actualización del sistema de clasificación de estas manifestaciones que, debido a su significante relación con la hipertensión, con frecuencia se denominan retinopatías hipertensivas.
Este nuevo sistema de clasificación divide la retinopatía hipertensiva en cuatro niveles: ninguna; leve, que se refiere a la presencia de estrechamiento arteriolar generalizado y focal y al cruce arteriovenoso; moderada, que se refiere a la presencia de lesiones como microaneurismas y hemorragias, exudados duros y blandos (manchas algodonosas) y grave, que se refiere al edema del disco óptico.
Se recomienda un control más estricto de los perfiles de riesgo cardiovascular de los pacientes con retinopatía leve y adoptar una estrategia más agresiva para reducir el riesgo en los pacientes con retinopatía moderada, mientras que para la inflamación papilar se recomienda tomar medidas de urgencia para reducir la HTA.
La presencia de estas manifestaciones podría determinarse mediante oftalmoscopía y fotografías bajo dilatación pupilar. Los oftalmólogos y optómetras a menudo pueden obtener estas fotografías en formato digital, para remitir al cardiólogo, para poder controlar los cambios longitudinales de estas manifestaciones y de la salud vascular.
Tabla 1. Manifestaciones vasculares retinianas y mortalidad por cardiopatía coronaria a los 10 y 12 años. Beaver Dam Eye Study (BDES), Blue Mountains Eye Study (BMES).Riesgo relativo ajustado por edad, género, tabaquismo, hipertensión, colesterol y otros factores de riesgo.
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Manifestación vascular de la retina |
Estudio |
Periodo de seguimiento (años) |
Mortalidad por cardiopatía coronaria |
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Estrechamiento arteriolar |
BMES, BDES combinados (cohortes) |
10-12 |
1,7 (1,27-2,28) |
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Dilatación venular |
1,41 (1,06-1,89) |
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Retinopatía |
BDES (casos y controles) |
10 |
1,8 (1,2-2,7) |
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Estrechamiento focal |
2,7 (1-7,4) |
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Cruce arteriovenoso |
1,8 (0,8-4,5) |